定轴外固定架在肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤当中的应用

周成亮 白玉和 孟春力*

（呼伦贝尔市人民医院骨科，内蒙古 呼伦贝尔 021000）

定轴外固定架在肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤当中的应用

周成亮 白玉和 孟春力*

（呼伦贝尔市人民医院骨科，内蒙古 呼伦贝尔 021000）

目的评估定轴外固定架在手术治疗肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤中的临床价值。方法回顾性分析37例接受切开复位钢板内固定联合定轴外固定架固定治疗的肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤患者资料，其中男28例，女9例，平均年龄31.5岁，采用Mayo肘关节功能评分系统评定术后肘关节功能。结果37例患者平均随访15.34个月。术后肘关节平均屈曲（135.14±4.61）°，平均伸直（4.56±8.37）°，平均屈伸范围（133.12±9.56）°，平均旋前（87.68±6.21）°，平均旋后（85.79±2.97）°。Mayo评分63～96分，平均（82±13）分，其中优19例，良15例，可3例。1例患者出现较明显异位骨化，仅伸直受限约30°；另1例患者出现尺神经麻痹，保守治疗4周后恢复。所有患者均未出现肘关节不稳定、关节疼痛、肘内翻等并发症。结论联合使用定轴外固定架在手术治疗肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤中可以获得良好的临床效果，是一种较为理想的手术方法选择。

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定，定轴外固定架，手术治疗

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定（varus posteromedial rotational instability，VPRI）是近年来文献中提出的一种特殊的肘关节损伤类型。主要表现为冠状突前内侧面骨折、外侧副韧带损伤、外侧肱桡关节间隙增宽、冠状突相对于滑车内侧缘发生半脱位等，是临床上少见、治疗较独特的一类损伤。此种损伤X片表现较为隐匿，与常见的肘关节“恐怖三联征”可直接判定肘关节不稳定不同，此种损伤可仅表现轻度的关节不匹配，临床诊疗时容易漏。由于相关文献较少，报道的例数不多，很多文献和专著中只进行了简单的描述，比如在第6版的《格林手外科学》[1-2]和第6版的《Rockwood and Green's成人骨折》[3]当中均有提及，但是篇幅较少，我院自2009年10月至2015年12月共收治37例此种病例，采用切开复位钢板内固定联合定轴外固定架固定，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组共65例，致伤原因为交通事故（12%）、摔伤（60%）、暴力扭转伤（15%）、直接暴力（13%），除外合并桡骨头骨折、肱骨骨折及恐怖三联征患者及复合伤早期无法行关节功能练习者，共入组37例，男28例，女9例，年龄21～50岁，平均年龄（31.5 ±8.3）岁，主要表现为肘关节肿胀，内外侧均压痛，肘关节活动受限，轻度内翻，但无明显脱位。

1.2 术前处理及评估：术前进行全面估评上肢神经、血管及局部皮肤情况，进行全面的体格检查，观察有无肘关节脱位和肘内翻，评估尺神经情况，注意有无同侧上肢的合并损伤。术前常规拍摄肘关节正侧位片，内翻应力正位片及三维CT扫描，可见冠状突前内侧骨折、肱桡关节间隙增宽明确诊断，必要时行透视下麻醉后对前臂施加内翻、内旋和轴向应力，可诱发出明显的肘关节脱位和肱桡关节间隙增宽。

1.3 手术方法：本组病例均采用切开复位冠状突骨折，予以2.7 mm系列的T型或L型钢板结合克氏针进行骨折固定。探查修复外侧副韧带，同时安装肘关节定轴外固定架。C型臂透视下再次施加内翻、内旋和轴向应力，肱尺、肱桡关节对合良好，肱桡关节间隙正常，肱尺关节不再发生半脱位。

麻醉成功后，患者仰卧位，患肢置于手托桌上，常规消毒铺单，使用止血带，选用内侧入路，保护尺神经，自尺侧屈腕肌前缘进入显露冠状突骨折，游离整个旋前屈肌肌群止点，注意保护MCL前束，复位冠状突骨折块，以克氏针临时固定后，以2.7 mm系列钢板（T型或L型）固定，恢复冠状突关节面平整，重建半月切迹，探查修补LCL，安装肘关节定轴外固定架。透视下将旋转轴定位导针钻入肘关节旋转轴，即肱骨滑车和肱骨小头的旋转轴线，根据该定位导针，首先钻入肱骨侧半针，注意避免损伤桡神经，维持肘关节正常对合后钻入尺骨侧固定半针并连接，外架安装后，透视下检查肘关节是否同心圆活动并去除定位导针。

图1 a、b术前X线正位、侧位片；c、d术前三围CT片；e、f、g术后复查X线片，其中g片显示定轴外固定架轴心位于肘关节旋转轴中心；h、i、j、k、l术后体位相

1.4 术后处理：术后留置伤口引流1～2 d，予以预防感染及消肿治疗、镇痛治疗以利于功能锻炼，口服吲哚美辛50 mg，3次/天，连续6周，预防异位骨化。术后第2天开始功能练习，包括肘关节屈伸和前臂旋转练习，可主动锻炼及轻微的被动锻炼，禁止他人暴力牵拉。注意外固定架针道护理，术后8周去除定轴外固定架，术后1个月内，每周复查1次，记录肘关节活动范围，术后6个月内每个月复查1次，摄X线片并记录肘关节活动范围。

1.5 评估方法：术后肘关节功能采用Mayo肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）系统[4]评定，（45分评定肘关节有无疼痛，20分评定肘关节活动度，10分评定肘关节稳定性，25分评定肘关节日常功能）。满分为100分，90分以上为优，75～89分为良，60～74为可，60分以下为差。

表1 Mayo肘关节功能评分标准

2 结 果

37例患者均获得随访，时间6～24个月，平均随访（15.34±6.85）个月，文中数据采用SPSS 17.0统计学软件进行处理与分析。

本组平均屈曲（135.14±4.61）（130～140）°，平均伸直（4.56±8.37）（0～30）°，平均屈伸范围（133.12±9.56）（120～140）°，平均旋前（87.68±6.21）（70～90）°，平均旋后（85.79±2.97）（80～90）°。本组优19例（平均分数为93±1.46），良15例（平均分数为83±4.98），可3例。Mayo评分63～96分，平均（82±13）分。其中1例患者出现较明显异位骨化，屈曲不受限，伸直受限约30°；另1例患者出现尺神经麻痹，保守治疗4周后恢复。没有出现肘关节不稳定、关节疼痛、肘内翻等并发症。典型病例见图1。

3 讨 论

肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤[5]是一种不稳定的骨折类型，可以仅表现为轻度的关节不匹配，容易漏诊。不固定冠状突、早期进行主动功能锻炼可能会引起肘关节陈旧性半脱位和关节退变[6-7]，与后外侧旋转不稳定相比，内翻-后内侧旋转机制引起的脱位更不稳定，需要手术治疗的可能性也更大[8]。肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤治疗不当或不及时，会引起严重的并发症，包括：关节不稳定和陈旧性脱位、肘内翻、关节迅速退变出现创伤性关节炎、异位骨化和肘关节僵硬、尺神经炎等。病因包括骨折未能解剖复位、骨折不愈合、二次移位及冠状突骨折块缺血性坏死，由于肱骨滑车骑跨于冠状突骨折面锋利的边缘上，导致关节面软骨磨损，出现创伤性关节炎。

因而，治疗原则应采用合理的手术策略，恢复冠状突关节面平整，重建稳定无痛的肘关节。然而，仅注重于手术修复肘关节解剖结构仍不能带来满意的预后，长时间制动是导致肘关节僵硬的另一个重要原因。肘关节制动超过3周即可导致肘关节功能障碍和肘关节屈曲挛缩[9]。单纯修复LCL后常需要进行制动，需要使用定辅外架进行保护。Ring等[10]认为该损伤时，骨折块较小，固定常不牢固，应采用定轴外固定架保护，既可以维持关节的稳定性、允许早期功能练习，也可以保护外侧韧带的修复[11]。本组病例通过手术切开复位内固定，定轴外固定架保护下进行早期肘关节功能练习，至少随访6个月以上，均未出现严重的并发症，仅1例患者出现肘关节伸直受限，但不影响生活。另1例患者出现尺神经麻痹，保守治疗后恢复。因而，对于定轴外固定架在肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤早期手术中的应用效果是满意的，可减少并发症的发生。至于长期疗效，需要进一步进行随访和研究。

4 结 论

联合使用定轴外固定架在手术治疗肘关节内翻-后内侧旋转不稳定损伤中可以获得良好的临床效果，是一种较为理想的手术方法选择。

[1] Jawa A,Jupiter JB,Hotchkiss RN.Complex Traumatic Elbow Dislocation[M]//.In Wolfe SW,Hotchkiss RN,Pederson WC,Kozin SK(eds):Green's Operative Hand Surgery.6th ed.Philadelphia: Churchill Livingstone,2011:869-886.

[2] O'Driscoll SW.Recurrent instability of the elbow[M]//.In Wolfe SW,Hotchkiss RN,Pederson WC,Kozin SK(eds):Green's Operative Hand Surgery,6th ed.Philadelphia:Churchill Livingstone,2011: 887-902.

[3] Ring D.Fractures and Dislocations of the Elbow[M]//.In Bucholz RW,Heckman JD,Court-Brown C,et al.eds.Rockwood and Green's Fractures in Adults,6thed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins,2006:991-1052.

[4] Morrey BF,Adams RA.Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of elbow[J].J Bone Joint Surg(Am), 1992,74:479-490.

[5] Bucholz RW,Heckman JD,Brown CC,et al.洛克伍德-格林成人骨折[M].6版.北京:人民军医出版社,2009:871-872.

[6] Doornberg JN,Ring D.Coronoid fracture patterns[J].J Hand Surg (Am)2006,31(1):45-52.

[7] Ring D,Doornberg JN.Fracture of the anteromedial facet of the coronoid process:surgical technique[J].J Bone Joint Surg(Am),2007, 89 suppl 2 Pt2:267-283.

[8] Duckworth AD,Ring D,Kulijdian A,et al.Unstable elbow dislocations[J].J Shoulder Elbow Surg,2007,17(2):281-286.

[9] 张敬东,彭明惺,刘利君,等.牵拉肘机制的有关解剖学观测[J].中国骨折,2003,16(11):662-664.

[10] Ring D.Fractures of the coronoid process of the ulna[J].J Hand Surg(Am)2006,31(10):1679-1689.

[11] 查晔军,蒋协远,王满宜,等.可活动铰链式外固定架在肘关节松解术中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2010,12(11):14-21.

Application of External Fixation of Fixed Axial Fixation in Unstable Internal Injury of Elbow

ZHOU Cheng-liang, BAI Yu-he, MENG Chun-li

(Department of Orthopedics, Hulunbeier City People 's Hospital, Hulunbeier 021000, China)

ObjectiveTo assess the clinical evaluation of the fixed axis external fixator used in the surgical treatment for elbow varus posteromedial rotational instability.MethodsA total of 37 patients material who accepted the surgery of open reduction plate fixation and fixed axis external fixator for elbow varus posteromedial rotational instability were analyzed respectively, include 28 male and 9 female, with an average age of 31.5 years. Postoperative elbow function was assessed use the Mayo elbow function scoring system.ResultThe mean follow-up was 15.34 months for the 37 cases. The mean postoperative elbow flexion angle was (135.14±4.61)°, extension was (4.56±8.37)°, with a mean flexion-extension rang of (133.12±9.56)°, the mean postoperative elbow pronation and supination angle was (87.68±6.21)°and (85.79±2.97)°, respectively. The mean Mayo scores was (82±13) ranged from 63 to 96, and 19 cases were excellent, 15 good and 3 fair. While 1 case complicated with significant heterotopic ossification, only have a residual limited extension of 30°, ulnar nerve palsy was found only in another 1 case, however, the symptom was completely remitted after a 4 weeks conservation treatment. Complications of elbow instability, joint pain, elbow varus were not found in all cases.ConclusionThe combination of fixed axis external fixator in surgical treatment for elbow varus posteromedial rotational instability could achieve a favorable clinical outcome, it could be a ideal surgical method choice for such injury.

Varus posteromedial rotational instability; Fixed axis external fixator; Surgical treatment

R687.3 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）23-0109-03

*通讯作者