一个被忽视的糖尿病高危人群

文/韩佳佳

一个被忽视的糖尿病高危人群

文/韩佳佳

糖尿病的发病需要一个过程，从出现胰岛素抵抗到糖尿病前期再到糖尿病，往往要经历数年。如果能够早点发现糖尿病发病风险高的人群，尽早对他们进行糖代谢异常的筛查和采取生活方式和／或药物干预，就能有效延缓2型糖尿病的发病。如果问哪些疾病与糖尿病的发生相关，大多数人会说高血压、肥胖、高血脂，而患多囊卵巢综合征的年轻女性往往是一个被忽视的人群。

多囊卵巢综合征（PCOS）是女性常见的内分泌疾病，受多种因素的共同调控。内分泌系统的各个部分组成了一个联系紧密且相互影响的网络，多囊卵巢综合征的病因复杂，研究已经证实，病因不仅涉及到了下丘脑、垂体、卵巢、肾上腺等多个内分泌器官，还有遗传、代谢和环境等因素。

不同研究报告的育龄期女性多囊卵巢综合征的具体发病率有所不同，但是大部分都在5%～10%。我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014年版）》明确指出多囊卵巢综合征是妊娠糖尿病的高危因素。也就是说PCOS患者发生妊娠糖尿病（GDM）的风险更大。不仅如此，她们在分娩后发展为2型糖尿病的可能性也更大。

PCOS与糖尿病的联系

我们都知道胰岛素抵抗是2型糖尿病发生的“土壤”，实际上超过半数的PCOS患者体内也存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症。目前的研究认为，并不是PCOS导致了胰岛素抵抗，相反，胰岛素抵抗是PCOS的众多发病原因之一。

1型糖尿病与PCOS：他们的联系主要是高胰岛素血症。1型糖尿病的治疗需要补充外源性胰岛素，如果是自身分泌胰岛素（内源性胰岛素），胰岛素会在进入体循环前先进入门脉循环，被肝脏“抽走”一部分，被抽走的这部分胰岛素用来干预肝糖原的生成。如果是外界人为打进来的胰岛素（外源性胰岛素），胰岛素就会先进入体循环再进入肝脏，这意味着要想门脉循环中的胰岛素浓度达到足以抑制肝糖输出的水平，体循环中的胰岛素水平必须超过生理浓度。在这种情况下，体循环中超过生理浓度的胰岛素可直接作用于周围组织，其中就包括卵巢泡膜细胞，增加卵巢雄激素（如睾酮）的生物合成，引起发育中的卵泡闭锁。有研究观察到1型糖尿病女性表现出PCOS指征的比例受胰岛素治疗强度的影响。

2型糖尿病与PCOS：2型糖尿病与PCOS的关系较为复杂，首先是胰岛素抵抗在PCOS和2型糖尿病的发展过程中都起着很重要的作用。其次是PCOS患者患2型糖尿病的风险较大。胰岛素抵抗在PCOS患者体内的作用部位主要是在卵巢，看起来似乎跟胰岛没什么关系，但别忘了2型糖尿病患者与PCOS患者还有一个不容忽视的共同之处——肥胖，再加上有一部分PCOS患者本身就存在胰岛β细胞功能缺陷，这些因素综合起来就不难理解为什么PCOS患者发生妊娠糖尿病和2型糖尿病的可能性较大了。

这是一种有“特色”的疾病

症状有特色：多囊卵巢综合征这个名字首次出现是在80年前，比糖尿病的历史要短得多。最初，它被视为一种双侧卵巢肿大伴有不孕、多毛、肥胖等表现的疾病，从外貌上看，半数以上的患者存在多毛和肥胖：多毛指的是上唇、下颌、胸、背、小腹正中等处的毳毛（俗称“汗毛”或“寒毛”）增粗、增多；肥胖者多从青春期开始发胖，且肥胖多集中于上半身，腰臀比＞0．85。从卵巢来看，患者有卵巢增大和卵巢多发性小囊肿，而且没有排卵或仅有稀发排卵，从而导致不孕。如果检查患者的激素水平，可以发现患者体内雄激素升高。

疾病状态有特色：PCOS的疾病状态可以持续一生，只是不同年龄段有不同表现：围青春期会有肾上腺功能亢进，如雄激素分泌过多和胰岛素水平上升，功能性的卵巢高雄激素血症，可以导致早熟；青春期及育龄期出现无排卵、高雄激素血症、多囊卵巢、肥胖，最终导致生殖功能失调及不孕；老年期出现代谢综合征如糖尿病、高血压、血脂紊乱等。由此可见，PCOS是影响女性的生殖健康和引起多种代谢疾病的“凶手”。

如何早期识别？

青春期的PCOS患者类似于糖尿病前期患者，他们都是处于疾病的最初阶段，如果能够识别并进行干预，无论是对治疗PCOS还是对预防远期代谢疾病都有好处。但是目前尚无权威性的青春期PCOS诊断标准，只能通过家族史、异常生长史以及肥胖来鉴别潜在的PCOS患者。

我国《PCOS诊断和治疗专家共识（2011年版）》提出，月经稀发、闭经或不规则子宫出血（即月经）是诊断的必须条件。此外，再符合下列2项中的1项即可诊断为疑似PCOS：①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声检查显示多囊卵巢。具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须排除其他引起高性激素和排卵异常的疾病才能确诊。

治疗措施有哪些？

生活方式干预治疗：国内外指南均指出，无论是否有生育需求，患者都应调整生活方式。生活方式干预治疗的目的主要是改善胰岛素抵抗和维持合理体重，主要包括饮食和运动两个方面。饮食主要是调整饮食结构（如增加膳食纤维，减少脂肪的摄入量等）和限制能量摄入。运动在减少脂肪和增加胰岛素敏感性方面有作用，也有助于恢复排卵。运动以跳绳、慢跑、排球、网球等为主，并配合仰卧起坐、下蹲起立，也可以利用哑铃、拉力器等运动器械进行锻炼。运动频率为每周5次，每次60分钟。有研究表明，体育运动干预6个月后，无论肥胖与否患者的身体体质指数、糖代谢指标、雄激素以及月经周期均得到有效改善。

如今，生活方式干预已经成为青春期PCOS的一线治疗方案，饮食、运动和行为心理（如集体教育活动、小组讨论和个别指导等）等途径综合运用可以有效控制体重并长期保持，减少肥胖对于PCOS的影响及疗效干扰，还可以改善体内代谢异常状态，改善月经不规则、多毛、痤疮等症状，提高生活质量。

药物治疗：短效口服避孕药（如复方醋酸环丙孕酮）可用于治疗高雄激素血症和调整月经周期；克罗米芬可用于促排卵；《二甲双胍应用专家共识( 2016隼版)》指出，二甲双胍可以提高PCOS患者的雌二醇水平，改善多毛症，改善月经周期和诱导排卯，二甲双胍可作为PCOS合并2型糖尿病或糖耐量减低（IGT）患者生活方式干预失败的治疗药物。

PCOS患者的糖代谢异常筛查

近年来对PCOS的治疗观念已发生变化，不仅限于生育期的促排卵和妊娠，更加注重PCOS与远期糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等之间的关系，因此尽早发现PCOS的代谢异常是非常必要的。美国雄激素协会和美国内分泌协会专家小组均建议PCOS患者行口服葡萄糖糖耐量实验(OGTT)，以减少妊娠相关合并症及远期相关并发症的发生风险。美国内分泌协会发布的《多囊卵巢综合征诊疗指南（2013年版）》建议患者妊娠前应进行身体体质指数（BMl），血压及口服糖耐量试验等相关检查。并建议应将BMI和腹围作为检测代谢风险是否增加的指标。指南认为患有PCOS的青少年和成年女性发生2型糖尿病和糖耐量受损的风险增加，因此对上述人群应常规行OGTT检查。