牙周疾病与慢性肾脏病相关性研究进展*

刘延卫

(肥城矿业中心医院肾内科，山东 肥城 271600)

牙周疾病与慢性肾脏病相关性研究进展*

刘延卫

(肥城矿业中心医院肾内科，山东 肥城 271600)

牙周疾病；肾疾病；炎症

牙周病是指支持牙齿周围组织结构的炎症和毁坏，这些结构主要指牙龈、牙槽骨和牙根外面的组织。牙周病主要是由聚积在口腔内的细菌引起。中重度牙周炎在美国大于20岁的成年人当中，患病率约为14%[1]。我国大于18岁的新疆墨玉县维吾尔族成年人当中进行的流行病学调查显示，慢性牙周炎的患病率高达65.2%[2]。慢性肾脏病(CKD)的传统危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、蛋白尿等，然而，这些传统的危险因素并不能完全解释CKD的发生和发展。进一步寻找CKD的危险因素能为我们早期干预、避免CKD的发生并延缓ESRD的进展提供治疗策略。近年来研究提示，牙周疾病与CKD之间的联系紧密，其中涉及的炎症反应可能为两者直接相关的潜在机制。本研究就牙周疾病与CKD相关性研究进展综述如下。

1 流行病学研究

大量的研究表明慢性牙周炎与CKD具有相关性。Borawski J等[3]选取106例CKD患者，将这些患者分为血液透析组、腹膜透析组和未透析组(包括CKD2～5期患者),测量指标分别为牙龈指数、菌斑指数、牙龈出血指数、附着丧失程度，以健康人群为对照，结果提示血液透析组患者牙周病变程度比腹膜透析和未作透析的患者严重，实验组都比对照组要重。Bayraktar等[4]研究了血液透析患者的牙周状况，发现牙周情况会随着透析治疗时间的延长而变得更差，牙龈指数、牙石指数、菌斑指数明显高于健康对照组。Fisherd等[5]在调整CKD传统和非传统因素后，对12947例年满18岁的成年人行横断面研究，发现慢性牙周炎、无牙者发生CKD的相对危险性均高于无牙周疾病者(其OR值分别为1.6，CI=1.16～2.21;1.85,CI=1.34～2.56)。在ARIC研究当中也证实，牙周疾病与慢性肾功能不全独立相关[6]。我国桑晓红等[2]采用分层随机抽样方法，对1415例18岁以上新疆墨玉县维吾尔族成人进行横断面研究，非牙周炎组和牙周炎组CKD患病率分别为2.9%和6.4% (P=0.005),单因素Logistic回归分析显示重度牙周炎与CKD的发生独立相关(OR值=3.2,CI=2.0～5.2)。在校正了年龄、性别、高血糖、高血压等传统危险因素后，多因素Logistic回归分析显示重度牙周炎仍然与CKD的发生独立相关(OR=1.9,CI=1.1～3.3)。Kshirsagar等[7]研究发现牙周致病菌的高IgG水平是引起肾小球滤过率下降的非传统因素。以上研究提示牙周疾病与CKD密切相关，两者为双向作用，互相影响。由于两者之间存在着一些共同的致病因素，因此还需要大样本的前瞻性队列研究来进一步证实牙周疾病与CKD的因果关系。

2 牙周疾病影响CKD的可能机制

慢性炎症不仅参与糖尿病、高血压发生发展的病理过程，同样也是CKD和动脉粥样硬化性心血管疾病的主要的危险因素[8]。牙周疾病影响CKD的重要机制，可能是牙周的慢性炎症状态。牙周炎的致病菌主要是能产生脂多糖的革兰阴性菌。研究表明，慢性牙周炎是引起全身炎症负荷增加的因素之一[9]。全身炎症负荷增加可能是由于细菌及其毒素性产物的作用下造成的。慢性牙周炎的重度患者在其单个牙周袋内细菌数就可以超过1×108个，牙周袋内的溃疡面积可达50 cm2[10]，这个溃疡面长期存在，在炎症介质的作用下引起血管通透性增加，这为牙周致病菌及其毒素入血创造条件，进而加重全身炎症反应。CKD患者由于存在免疫功能紊乱，T、B淋巴细胞和单核巨噬细胞系统功能损害，更容易导致慢性牙周炎的感染[11-12]。除此之外，牙周局部组织的单核细胞和树突状细胞通过细胞内信号转导机制如识别细菌细胞壁上的脂多糖和Toll受体的其他配体，表达IL-1β、IL-6、PGE2、TNF-α等炎症介质，这些炎症介质释放入血后使血清CRP水平升高进一步加重全身炎症反应[13-14]。目前有多项研究[15-17]证实，牙周炎可使CKD人群的全身炎症负荷加重。内皮功能损害、促凝反应及脂代谢紊乱均可由炎症反应导致[18]，这些机制均可能影响CKD的发生发展。

研究发现在动脉粥样硬化斑块中存在特异的牙周致病菌。Haraszthy等[19]在50例动脉粥样硬化斑块中以16sRNA方法检测主要牙周致病菌，结果显示伴放线放线杆菌阳性率为18%，牙龈卟啉单胞菌阳性率为26%，福赛坦氏菌的阳性率为30%。Ford等[20]同样在动脉粥样硬化斑块中检出了6种牙周炎的致病菌，如牙龈卟啉单胞菌等。可以表达胶原样血小板激活相关蛋白的牙周致病菌，如牙龈卟啉单孢菌和血链球菌等可以在体内和体外引起血小板凝集[21]。牙周炎可加重动脉粥样硬化，具体机制为进入血液循环的牙周炎病原体，侵袭主要弹力动脉的内皮细胞，通过炎症反应，使单核细胞和T细胞粘附[22]。这些研究提示牙周致病菌可以直接导致动脉粥样硬化的发生，动脉粥样硬化累及肾动脉会加重肾脏缺血缺氧，促进CKD的发生发展。

3 牙周干预治疗对CKD的影响

牙周疾病与CKD密切相关，清除牙周感染灶能否改善CKD的微炎症状态，降低CKD的风险，是学者们正在研究的课题。Tonetti等[23]将重度牙周炎患者随机分为预防保健组和强化治疗组，共120例患者，预防保健组只进行龈上洁和抛光治疗，强化治疗组包括局麻下龈下刮治和根面平整、拔出不可保留的患者等，而分别在两组患者治疗完成后第1天、7天、30天、60天和180天时检测von Willebrand因子、IL-6、内皮细胞激活标志物可溶性E-选择素和CRP，该研究提示牙周强化治疗6个月后，对血管内皮功能的改善及炎症反应降低有疗效。Blum等[24]也通过对牙周炎和牙周治疗的研究，得出牙周炎的治疗可以使内皮功能障碍明显改善。Kadiroglu等[25]对血液透析患者中，未接受EPO治疗的患者和正在接受EPO治疗的患者进行观察，并通过对CRP、红细胞沉降率、血红蛋白和红细胞压积的检测，证实了牙周炎会抑制EPO的治疗作用加重贫血，并且是引起血液透析患者出现全身炎症反应潜在的感染源。上述证据为预防CKD提供了一个新的思路。

总之，牙周疾病与CKD独立相关但是目前的大多数研究为横断面研究，无法得出因果关系。我国CKD的患病率约为10%～12%，CKD已经成为我国所面临的重要的公共卫生问题之一。牙周干预治疗有利于降低CKD的危险，虽然这方面的临床研究有限，尚无前瞻性队列研究证实牙周疾病的治疗可以降低CKD的风险，但有望成为降低CKD的风险的一种新的途径。

[2] 桑晓红，王顺，刘建，等.新疆墨玉县维吾尔族成人牙周炎与慢性肾脏病患者病率的流行病学研究[J].中华肾脏病杂志,2010,7:510-515.

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刘延卫(1983—)，男，山东泰安人，主治医师，本科，主要从事肾内科工作。

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：1004-7115(2017)09-01079-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.09.046

2017-06-10)