先天性心脏病介入治疗专科医师培训的探索

成革胜　何璐　张玉顺

【中图分类号】R541.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）09-0-01

为实现2020年初步建立我国专科医师规范化培训制度，培养一批能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作的临床专科医师，心血管内科作为首批试点专科，为构建全新的“5+3+X”医学教育模式进行探索。先天性心脏病作为心血管内科的一个亚专业，也得到了很大发展。由于介入治疗创伤小，住院时间短，已经被越来越多的患者及临床医师所接受。目前我国每年完成先天性心脏病介入治疗病例近3万例，总成功率达97%以上，严重并发症的发生率0.17%[1]。先天性心脏病的介入治疗是一个实践性很强的技术，虽然其成功率高但仍存在发生严重并发症的潜在风险，在从事该专业前进行严格的培训是必须的。我们以《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材（先心病分册）》和《卫生部心血管疾病介入诊疗技术大纲及手册（先心病分册）》为依据，结合培训过程中的实际情况，带教医师不但从临床基础、影像学基础、介入病例的选择、实践操作技术要领及并发症的预防处理等方面给予专科医师全面的规范指导，而且注重临床医师医学人文素质的培养。

1 建立导师负责制和考核制度

由于培训时间短，学习内容多，所以必须建立临床医师治疗小组。在科室主任的领导下，由年资高的医师担任组长及带教老师，实行组长负责制，制定详细的培训计划和内容。为保证培训质量，事先还要制定严格的考核制度。除了完成卫生部新颁布的《心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）》对先天性心脏病介入治疗的培训要求外，我们提出了阶段性的考核标准，提高考核制度的可操作性，对学员的考核也是对带教老师的考核。如果未达要求则提出改进意见直到考核达标。

2 夯实基础理论知识

专科医师接受培训后除进行系统的理论课学习外，还要求结合以下教材组织学习讨论：周爱卿的《先天性心脏病心导管术》[2]，陈树宝的《先天性心脏病影像诊断学》[3]，张玉顺的《先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展》[4]，2015年中国介入心脏病学杂志发表的《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识》[5]。这样才能较全面地熟知先天性心脏病的临床基础和影像基础知识，熟知病理解剖、病理生理、影像诊断及心导管检查，熟知先天性心脏病介入治疗的适应证、禁忌证、介入治疗操作要领及并发症预防和处理等知识。要充分利用网络便利，及时更新医学专科知识，了解专业最新动态，这些都是养成严谨的临床思维技能的坚实基础。我们将3D打印技术引入临床实践及带教过程中，大大提高学员学习兴趣。通过3D打印临床患者的心脏模型，临床医师可直观地观察患者心脏病理解剖结构，为个体化手术方案的制定提供帮助[6] [7]。

3 实践操作

带教老师要从术前病例选择、术中操作技巧、术后严密观察三个方面给予受训医师严格的指导。术前要严格把握介入治疗的适应证和禁忌证，这是保证介入治疗安全的前提。术中对操作要领熟记于心，规范临床技能，减少并发症尤其是严重并发症的发生。术后严密观察，及时发现和处理可能的并发症，可以最大限度降低甚至避免对患者的损害。由于介入治疗操作性极强，所以对于刚刚学习的医师要循序渐进不可操之过急。

首先通过现场观摩学习，了解不同先天性心脏病的介入治疗操作过程和注意事项。通过一段时间学习，可以跟随带教老师上台做一些术前的准备工作。在进行股动脉、股静脉穿刺时带教老师先确定穿刺位置，让学员感知，同时讲解穿刺注意事项。术毕拔除血管鞘时，受训医师在带教老师指导下先感触鞘管的位置、走形，如何才能更好地压迫止血等。自己独立拔除鞘管时才不至于因为压迫方法不当导致出血甚至造成皮下血肿等。受训医师应抓住每一次学习实践的机会，使自己尽快从心理上适应介入手术的氛围。

其次在老师指导下进行股动脉及股静脉穿刺操作，受训医师应认真体会穿刺位置确定、穿刺方向和穿刺深度，穿过血管时的落空感。进行心导管检查时，一定要仔细认真，规范操作。推送导管时一定要导丝先行做为指引，避免导丝或导管进入分支血管或造成心脏损伤。如何递送导管导丝进入右室或左室是常遇到的问题。大多数情況下调整导丝跨过三尖瓣口或主动脉瓣口，然后导管跟进就可以。有时候由于心脏扩大或心脏转位等影响，导管导丝难以顺畅通过瓣口。这时候要想送导管进入右室可以采用送导丝到上腔静脉，让导丝在右房成圈状，沿导丝送导管至右房也成圈状，回撤导丝至导管内，顺时针旋转导管使其头端朝向三尖瓣口，导管即可弹入右室。如果要继续到达肺动脉，则要少许后撤导管至右室流出道位置，顺时针旋转导管通过肺动脉瓣口，必要时需要递送导丝辅助导管进入。对于术中出现的心律失常要根据其性质、持续时间等迅速做出判断，撤出导管导丝，停止操作观察，或药物复律、除颤等紧急处理。此外，注意病人术中是一个整体，不能只关注局部操作，忽视病人整体状况。术中目光要在透视屏与心电监护屏之间扫视，同时术中与患者要有交流，了解患者的感受和病情变化。

在经过了系统规范的导管基础操作培训后，最后才能进行治疗性操作，术中要将病理解剖与影像学知识充分结合起来，透视下对导管导丝的位置、走形要了然于心。介入治疗的学习应该由易到难，循序渐进。动脉导管未闭的介入治疗，从常规的经肺动脉途径到单纯穿刺股静脉置入法。对于特殊病例需要建立股动静脉轨道法。房间隔缺损介入治疗中对空间解剖要求很高，术前通过经胸心脏超声检查了解胸骨旁四腔切面、大动脉短轴切面和剑突下双房切面缺损的大小，从而形成房缺的空间形态[8]。对于特殊房缺则要进行经食管超声检查。从常规的左房右房顺序释放法，到不同的改良技术的应用，包括左、右肺静脉释放法[9]，房间隔平行法，封堵器释放后部分前推法。导管导丝在心房和肺静脉操作时一定要规范，否则容易造成心包填塞或肺静脉损伤。室间隔缺损治疗中根据缺损形态选择不同的指引导管递送导丝法、漂导丝法、保留导丝法。股动静脉轨道建立后如何判断导丝是否跨三尖瓣腱索，必要时需要撤出导丝重新建立轨道。输送鞘导入左室时操作轻柔，避免腱索及心脏损伤。封堵器释放过程中输送鞘避免插入左室太深导致缠绕二尖瓣腱索等。总之，只有掌握了不同的手术技巧，根据术中的情况灵活应用，才能规避手术风险，针对不同病例选择合适的介入方法和不同的封堵器材，做到个体化治疗。endprint

4 医德教育和患者安全教育

随着现代医疗技术的发展，以及新的检测手段的出现，医生对疾病的诊治过分依赖仪器检查而忽视了医患之间的交流，忽视了疾病发生发展的社会环境、个人习惯和生活方式等因素。忽视了医学的社会属性就容易忽视对患者的人文关怀[10]。在整个医疗活动中必须牢固树立高尚的医德和责任心，时刻将患者的医疗安全放在首位。带教老师要在保证患者安全的前提下，鼓励年轻医生大胆尝试与创新。同时充分发挥现代诊疗技术的优势，术前严格把握手术适应证，详细检查，仔细分析病情，对疑难及危重病例通过现场或网上组织专家慎重讨论再决定最后治疗方案。

由于我国各地医疗水平参差不齐，大大限制了该技术的普及和推广，给患者的就诊及治疗带来诸多不便。只有更多的医生掌握了该项技能才能惠及更多的患者，然而成为一名合格的先天性心脏病介入医生需要走的路很長。目前的培训制度和考核制度还需进一步完善和改进，需要带教老师辛勤指导和严格要求，这样才能培养出适应现代医疗的高素质医学专科人才。

参考文献：

蒋世良.中国先天性心脏病介入治疗现状[J].中国实用内科杂志，2013，33（4）：259-262.

周爱卿编著.先天性心脏病心导管术[M].上海：上海科学技术出版社，2009.

陈树宝编著.先天性心脏病影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2004.

张玉顺编著.先天性心脏病介入治疗与超声诊断进展[M].西安：世界图书出版社西安公司，2005.

中国医师协会心血管内科医师分会.2015年先天性心脏病相关肺动脉高压诊治中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（12）：61-69.

韩宇，高传玉，郑宏，等.3D打印在先天性心脏病治疗中的应用现状及展望[J].中国循环杂志，2015，30（8）：810-812.

刘坤，吕滨，郑哲，等.心脏三维打印新技术的临床应用[J].中华放射学杂志，2016， 50（1）：68-69.

李寰，张玉顺.介入治疗房间隔缺损：房间隔缺损大小测定哪种方法好？ [J]中国胸心血管外科临床杂志，2007，第14卷增刊：64-65.

Su-Jin Park， MD， Nam Kyun Kim， MD， Jung Ok Kim， MD，et al.Morphologic Characteristics and Relating Factors to the Need of Technical Modifi cation in Transcatheter Closure of Large Atrial Septal Defect （≥25 mm）.The Korean Society of Cardiolog y.2010；40（4）：191-193.endprint