重症监护室心脏外科术后护理交接核查单的设计与应用

杭莺 刘马超 徐艳

(首都医科大学宣武医院心脏科，北京 100053)

·护理管理·

重症监护室心脏外科术后护理交接核查单的设计与应用

杭莺 刘马超 徐艳

(首都医科大学宣武医院心脏科，北京 100053)

目的通过对心脏重症监护室(ICU)护理交接核查单的设计，提高心脏外科术后患者交接班质量及护理措施的执行率，提高护理质量，保证患者安全。方法设计完成心脏ICU护理交接核查单，于2016年1月将其应用于所有行心脏外科手术后的患者，检查2016年1月-6月的交接班内容的完整性及各项护理措施执行情况并对护理质量进行抽查，与2015年7月-12月相同内容比较。结果交接核查单中共10项内容，使用后护士交接内容完整性及护理措施执行方面、患者身份识别、诊断、手术、监护仪等7项内容的交接质量及护理措施执行情况均有提高，并可有效提高临床护理质量(P<0.05)。但患者的各项管路、辅助治疗及药物的交接质量提高不明显(P>0.05)。结论护理交接核查单内容适用于心脏ICU患者，可降低交接班内容遗漏和错误并有效提高护理措施执行率，保证患者安全，提高护理质量。

交接核查单； 重症监护室； 心脏外科； 护理质量

Hand checklist; Intensive care unit; Cardiac surgery; Quality of nursing

ICU护士的交接班对患者的治疗及护理的连续性和准确性尤为重要[1]。核查单起源于航空业，是一项防止人类在处理复杂任务时，因记忆力或注意力不足而出现失误的辅助工具[2]。ICU的患者，特别是心脏外科手术后的患者多有“三多一快”(留置管路多、辅助仪器多、应用药物多、病情变化快)的情况，导致交接班中出现遗漏或错误，护理措施执行率低，容易导致并发症发生，影响护理质量。现国内外设计的ICU核查单多为每日评估，时效性不足，且专科特点不突出[3]。本研究旨在设计一适用于“心脏外科ICU护理交接核查单”，并从2016年1月至6月应用于所有心脏外科手术后患者的交接班中，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我科2015年7月-2016年6月ICU接受心脏外科手术后患者131例，按入院顺序分为观察组和对照组，2015年7月-12月收治68例为对照组，2016年1月-6月63例为观察组，所有入选对象未出现术后返回ICU当班次死亡者，故无排除对象。对照组男37例，女31例，平均年龄(68.03±9.55)岁，冠状动脉旁路移植术39例、心脏瓣膜置换术25例及心脏射频消融术4例，体外循环下手术50例、非体外循环下手术18例，APACHE Ⅱ评分(12.09±2.32)分，ICU平均留住时间(4.35±2.81)d，交接班所需时间(334.91±45.14)s。观察组男44例，女19例，平均年龄(64.84±10.28)岁，冠状动脉旁路移植术36例、心脏瓣膜置换术18例及心脏射频消融术9例，体外循环下手术46例、非体外循环下手术17例，APACHE Ⅱ评分(12.17±2.31)分，ICU平均留住时间(4.19±2.72)d，交接班所需时间(347.06±45.25)s。两组患者性别、年龄、手术、是否体外循环、APACHE Ⅱ评分及ICU停留时间等一般资料比较，差异均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法及评价标准 对照组：依照传统口述交接班方法进行交接。观察组：根据护理交接核查单使用方法进行交接。对2015年7月-2016年6月每班次交接班内容及护理措施执行情况进行检查，如：患者腕带佩戴、护理高风险标识应用、患者各种管路评估、使用呼吸机或采用肠内营养患者床头抬高角度是否到位及护理病历书写情况等。白班由护士长及主责护士进行检查，周末及夜间由主责护士及夜班组长进行检查，同时记录每位患者交接班所需时间。护理质量评价由护士长抽查，评价标准参考院内《医院管理与规章制度》、《护理技术操作规程》、《护理质量与管理评价》及《疾病护理常规》，应用护理部设计的“临床服务质量评价表”进行评分，其内容涵盖消毒隔离、基础护理、专科护理、病历书写及患者满意度等项目，其内容及效度均由护理专家审定通过，各项评分满分均为100分。

1.3交接单设计与临床使用

1.3.1设计 护理交接核查单设计通过我科ICU护理质量小组及主治医生的一致通过。核查单采用A4纸正面记录，纵向排版。横向主要分为3部分：(1)楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、入ICU时间、评估日期等；(2)交接内容：根据适用于心脏ICU护理观察要点，总共设立包括患者身份识别、诊断、手术、监护仪、给氧方式、管路、辅助治疗、评估、用药及其他10项内容，纵向根据科室需要分为三个班次[白班(08∶00～18∶00)、小夜班(18∶00～01∶30)、大夜班(01∶30～08∶00)]，每班次在交接过程中由交接班护士共同进行床旁交接，查看患者后，由接班护士根据患者实际情况进行填写，涉及项目交接确认后在“□”注明“√”，不涉及项目注明“×”；(3)签字：交接完成后由责任护士填写交接核查单并签字，见表1。

表1 心脏ICU护理交接核查单 日期

1.3.2临床使用

1.3.2.1学习培训 组织ICU护士进行学习，逐项进行讲解并实际示范；并将所有护士进行分组，以小组形式学习并使用，对提出的问题及时讨论并解决，提高学习效率。

1.3.2.2使用方法 ICU患者病情危重，应动态评估及监测。患者交接核查单应在患者入ICU后第一次交接班即开始使用，每班次在交接过程中由交接班护士共同进行床旁交接，查看患者后，由接班护士根据患者实际情况进行填写，涉及项目交接确认后在“□”注明“√”，不涉及项目注明“×”，有特殊需要交接的内容，如需特别注意的阳性检查或检验结果、特殊用药可记录于“其他”中，没有则在该项后填写“无”。每个项目出现特殊情况需注明，可在该班后的横线手工填写，下一班次进行详细交接。每日核查单填写完毕后，由责任护士将其夹入护理记录夹中保存。如新入患者在本班次死亡，没有交接，则“项目”内容不必勾选，只需将楣栏填写完整并在表单左上角注明“死亡”，以便于统计。患者出院或转出时，由当班责任护士将患者所有核查单进行整理，并将其收入文件柜中保存。

1.3.3质量控制 核查单使用后，每周由主责护士对填写情况进行统计及整理。每周五对核查单使用情况进行反馈，对使用中存在问题，填写情况进行汇报，解决使用中的缺陷。并由护士长及质量小组成员对所有护士进行指导。在临床实践及循证角度对核查单的缺点进行修改，如在使用后，护士建议增加提示内容，提醒交接项目。经过讨论后增加提示项目(如“呼吸机”项目后增加“模式、参数、管路”)，提示护士交接内容，可避免交接信息遗漏。

2 结果

2.1两组交接班内容及护理措施执行情况比较 见表2。

2.2两组护理质量检查评分结果比较 见表3。

表3 两组护理质量检查评分结果比较 分

3 讨论

3.1避免交接内容的遗漏或错误，提高护理措施执行率 应用“护理交接核查单”主要是将患者需交接的信息或护理重点环节以表格形式记录，结构清晰，可以及时客观的记录患者的情况。由于“交接核查单”内容多采用勾选形式填写，减少书写所需时间。核查单可对交接内容进行标准化，减少交接内容的遗漏或失真，突出患者护理要点，提高护理措施如使用呼吸机或肠内营养时床头抬高、口腔护理及护理评估的执行率(P<0.05)。但研究结果也显示，对于患者各项管路、辅助治疗及药物的交接质量提高并不明显(P>0.05)，经讨论分析，主要由于护士在交接过程中普遍对这三部分内容非常重视，但对于患者潜在风险评估及并发症的预防重视不足，交接过程中容易遗漏，在应用交接核查单后，有效改善以上状况。

3.2提高护理质量，持续改进 本研究显示，护理交接核查单可以在工作中不断查找护理问题并持续改进，还可以加强护士的责任心和安全意识和对患者病情变化的掌握能力，综合提高护士的能力及患者满意度，使护理质量有明显改善。

综上所述，护理交接核查单的使用既不会增加交接班时间，又可以降低由于人为因素造成交接信息的疏漏或错误。提高护士对交接班的重视程度，避免护理安全隐患，提高护理质量，值得临床根据各医院和科室的特点进行改良并推广。

[1] 杨永,覃慧娟,胡艳宁，等.“八知道-系统交接班”在综合ICU护理床旁交接班的实施效果评价[J].护理研究,2014,28(1):94-96.

[2] Administration FA.1 Flight standards information management system[S].Section 12:Aircraft Checklists for 14 CFR Parts 121/135,in FAA Order 8900,2007.

[3] A.Nama,S.Sviri,A.Abutbul,et al.Successful introduction of a daily checklist to enhance compliance with accepted standards of care in the medical intensive care unit[J].Anaesth Intensive Care,2016,44(4):498-500.

杭莺(1984-)，女，北京，本科，护师，研究方向：危重症护理

R473，R472

： CDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.009

2017-04-07)