家庭延续性护理对脑卒中吞咽障碍患者居家康复的影响

吴金香 王元姣

(1.浙江省温州医学院附属第六医院，浙江 丽水 323000；2.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014)

·延续护理·

家庭延续性护理对脑卒中吞咽障碍患者居家康复的影响

吴金香1王元姣2

(1.浙江省温州医学院附属第六医院，浙江 丽水 323000；2.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014)

目的探讨家庭延续性护理对脑卒中吞咽障碍患者居家康复的影响。方法选择80例已出院吞咽障碍患者，按患者出院顺序分为对照组和观察组各40例，对照组患者接受常规出院指导，定期复诊；观察组在此基础上由专业人员给予连续6个月的随访干预。在干预后6个月对两组患者的吞咽功能(洼田饮水试验)、吞咽障碍相关并发症发生、照顾者的管理能力进行评价。结果干预前两组洼田饮水试验、吞咽障碍相关并发症发生、照顾者的管理能力组间差异无统计学意义(P>0.05)；干预后两组患者洼田饮水试验、吞咽障碍相关并发症发生、照顾者的管理能力较前明显改善，观察组明显优于对照组(P<0.05)。结论医院-家庭延续性护理干预能改善患者吞咽功能，减少并发症发生，提高照顾者的管理能力，提高患者的生活质量。

家庭延续性护理； 脑卒中； 吞咽障碍； 居家康复

脑卒中是我国最常见的慢性疾病[1]，吞咽障碍是脑卒中常见的症状之一，脑卒中后吞咽障碍的发生率约30%～40%[2]。吞咽障碍患者易发生呛咳、吸入性肺炎、窒息等，其中吸入性肺炎发生率高达48.60%,也可因摄入不足引起营养不良，同时患者易产生悲观、失望心理，严重影响了患者的康复，降低了患者的生活质量[3]。由于我国卫生资源短缺，患者不能长期住院；同时，大多数患者也无足够的经济能力支持长期住院,脑卒中吞咽障碍的康复时间长,有相当多的患者需依赖出院后的持续康复训练[4]。为使脑卒中吞咽障碍患者出院后延续、有效、科学地护理，我们对脑卒中吞咽障碍患者出院后给予延续性的护理干预，探讨其对脑卒中吞咽障碍患者功能恢复的效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院康复医学科2014年7月-2016年1月进行治疗脑卒中并发吞咽功能障碍患者80例。纳入标准：(1)所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病会议诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI证实。(2)脑卒中患者，有吞咽障碍表现。(3)意识清楚，能进行语言或文字沟通。(4)生命体征稳定，住院半个月以上的患者。(5)家属或陪护愿意配合。(6)知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：(1)伴有活动性肝病、肝肾功能不全、充血性心力衰竭、药物不能控制的恶性高血压、恶性肿瘤、呼吸功能衰竭以及其他不宜吞咽训练的病症。(2)既往有精神病史,痴呆、聋、哑病史者。(3)有严重认知功能、精神障碍者。(4)发病前就存在吞咽障碍的患者。采用出院先后顺序将患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组男22例，女18例，其中脑梗死22例，脑出血18例，平均年龄(72.2±6.9)岁；观察组男19例，女21例，其中脑梗死15例，脑出血25例，平均年龄(75.2±6.2)岁。洼田饮水试验均在3级以上[6]，两组家庭照顾者年龄、性别、文化程度、患者的吞咽困难程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 对照组患者接受常规出院指导，定期回院复诊。出院后1周内接受电话回访。

1.2.2观察组 在常规出院护理的基础上接受延续性护理服务。在第一个月的第1、3周进行电话随访，第2、4周进行上门随访，建立患者个人档案及访视记录归档保存。以后每月上门和电话随访各1次，每次30～60 min。评估患者的吞咽水平，照顾者的管理能力，有无并发症发生，发现存在的问题，进行针对性的护理指导。

1.2.2.1成立延续性护理团队 团队由1名康复科护士长、1名康复专科护士、1名康复专科医生、1名康复治疗师及1名营养师组成。具体负责观察组患者的评估、出院计划的制订、治疗、护理干预及出院后跟踪随访等过程的实施。实施前由课题负责人对小组成员进行培训。

1.2.2.2患者家庭的评估 评估患者的吞咽功能，同时与患者家属沟通，了解患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能的情况，如有出入，及时纠正和指导。同时了解患者及家属的遵医行为，询问其照顾的情况和困难，对需要特别帮助的患者可适当增加家庭访视的次数。根据每个家庭情况制定个性化护理方案。

1.2.2.3相关知识宣教 出院前1周由护理小组成员对照顾者进行系统的留置胃管相关护理知识与技能培训以及吞咽训练方法的指导。理论知识包括留置胃管患者护理观察要点、鼻饲液的选择与配制及鼻饲基本操作过程等。技能培训:鼻饲前的准备工作、如何判断胃管是否在胃内、鼻饲方法、口腔护理等。根据上述训练内容制订适合患者的方案，逐步由照顾者独立完成，指导照顾者帮助患者训练，并告之注意事项，同时将训练方法制成训练程序表，交给患者家属，让其遵照执行。1～2次/d,20～30 min/次。

1.2.2.4家庭访视 (1)对患者吞咽功能训练的干预指导：给予安全进食指导，安全吞咽技巧的指导。如：空吞咽与交互吞咽、侧方吞咽、点头样吞咽，以及吞咽训练方法，如口颜面操的运动训练、头颈部放松运动、呼吸运动等。(2)照顾者管理能力的评估与宣教指导。(3)心理支持：由于脑卒中患者伴有大脑皮质功能紊乱,使得高级神经系统对感情释放的控制失常,致使情绪波动[3],又因脑卒中发病急、致残率高,患者往往并存不同程度的肢体功能障碍、语言障碍,生活不能自理,容易出现各种心理障碍,所以要运用良好的沟通技巧、使用巧妙的语言积极暗示患者，同时取得家庭、社会的支持。给患者介绍治疗成功的案例,增强患者康复的信心。(4)口腔护理：口腔内细菌生长也是引起肺炎的原因之一[7]，应注意患者有无口腔异味及有无口腔黏膜病变。指导病人及家属口腔护理的方法，及时清洁口腔，以防口腔感染及吸入性肺炎的发生。

1.3评价方法 在干预后的第1个月、3个月、6个月对两组患者的吞咽功能、照顾者的管理能力以及吞咽障碍相关并发症发生例数进行评价。

1.3.1洼田饮水试验 患者取坐位，如平常一样喝下30 mL温开水，观察记按洼田分级。1级：能顺利地一次将水咽下；2级：2次以上能不呛咳地咽下；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。疗效评价标准:显效：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级或治疗后能提高3级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级或治疗后提高2～3级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定为3级以上。

1.3.2自制照顾者管理能力量表 共8项，24分。其内容包括：鼻饲患者的正确体位、鼻饲的相关指标(温度、量、间隔时间)、确定胃管在胃内的方法、灌注时注意事项、鼻饲并发症的防治方法、便秘的防治、腹泻的防治、何时要打电话进行求助；记分规则为每项掌握3分；掌握不全2分；没掌握1分。

1.3.3自制并发症发生量表 共7项,每项1分，共7分。并发症包括营养不良、误吸、窒息、便秘，腹泻，堵管，肺部感染等。

1.4统计学方法 所得数据采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，等级资料组间比较采用秩和检验，洼田饮水试验、照顾者管理能力评分以及并发症发生评分比较采用配对t检验。

2 结果

2.1治疗前后两组患者洼田饮水试验评分比较 见表1。

表1 治疗前后两组患者洼田饮水试验评分比较 分

2.2两组照顾者管理能力的比较 见表2。

表2 两组照顾者管理能力的比较 分

2.3两组治疗前后并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组治疗前后并发症发生情况比较 分

3 讨论

3.1脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的康复 脑卒中吞咽障碍患者实施延续护理干预，能保障患者在出院后得到连续、有效、科学的护理,使患者能掌握正确的吞咽功能训练方法，促进其吞咽功能的康复。同时，给患者及其家庭照顾提供优质的信息,对于减轻焦虑、知情参与决策、提供控制能力和依从感有重要作用[8]。表1结果显示,观察组洼田饮水试验明显优于对照组(P<0.05)。因此,探索患者出院后仍能得到连续、有效、科学的康复途径与方法很有必要。

3.2患者及家属对吞咽障碍的管理能力 延续护理是将医院护理服务延伸至患者家庭的一种护理服务，护士对脑卒中吞咽障碍患者出院后的延续护理中,持续跟进患者的疾病管理、访视、进行个体化的健康教育，不仅及时给患者及其家庭照顾提供优质的信息,也为患者解答疑惑，增加患者及家属的吞咽康复相关知识与技能,提高其对吞咽障碍并发症的认识;同时关注心理社会状态，给予鼓励和支持，更好地发挥了社会家庭支持系统的作用，协调患者与家庭成员及照顾者的关系，充分发挥家庭的情感和提升管理能力，帮助患者及家属增强战胜疾病的信心,有效提高了患者及家属对吞咽障碍的管理能力，从而提高患者的生活质量,最终能帮助患者早日回归社会。表2表明医院-家庭延续性护理干预后两组照顾者管理能力较前明显改善(P<0.01)，观察组明显优于对照组(P<0.05)。

3.3吞咽障碍患者并发症的发生 对居家脑卒中吞咽障碍患者实施延续性护理，专科护士能定期进行全面、系统的指导，发现问题，及时处理;可使患者及家属掌握正确的吞咽功能训练，正确的进食体位、食物选择、进食方法，同时患者与家属有问题发生时也可以在第一时间向护士咨询,得到帮助和指导。有效减少的减少了并发症的发生。表3结果显示，干预后两组并发症较前明显改善(P<0.01)，观察组优于对照组(P<0.05)。

综上所述，对脑卒中吞咽障碍患者进行家庭延续性护理，能通过电话回访和家庭访视、行为指导、遵医行为监督等，给予患者更多的安全感和归属感，从而提高治疗依从性，增强患者康复的信心。减轻了患者和医院的经济负担，产生了较大的经济效益，值得推广应用。

[1] 窦祖林．吞咽障碍评估与治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2009：8-9.

[2] 陈巧玲，卢爱金，杨伟英．脑卒中伴吞咽功能障碍患者的早期护理[J]．解放军护理杂志，2013，30(10):35．

[3] 孙荣凤.综合连续护理对脑卒中患者吞咽障碍的效果观察张红[J].当代临床医刊,2016,10(29):22-25.

[4] 张莉红，何雪浓，覃壮玲.医院社区家庭一体化护理干预对颅脑损伤患者康复的影响[J].护理研究,2015,(10)：1271-1272.

[5] 全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经病杂志，1996,29(6)：379-381.

[6] 窦祖林，郭铁成.回眸2013吞咽障碍康复,期待学科快速发展[J].中华物理医学与康复杂志,2013,3(12):48.

[7] 于永侠，陆永姝.脑卒中吞咽障碍40例的护理[J].中国误诊学杂志,2010,10(5):1169.

[8] 温梦玲，李春霞.社区康复模式对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复的研究[J].护理与康复,2015,14(7):684-686.

Effectofcontinuousfamilynursinginterventiononthefamilyrehabilitationofthestrokepatientswithswallowingdisorder

Wu Jin Xiang1， Wang Yuanjiao2

(1.Thesixthhospitalaffiliatedtowenzhoumedicalcollegeofzhejiangprovince，LishuiZhejiang323000； 2.ZheJiangProvincialPeople′sHospital，HangzhouZhejiang310014)

ObjectiveTo investigate the effect of continuous family nursing intervention on the family rehabilitation of the stroke patients with swallowing disorder.MethodSelected 60 cases of stroke patients with swallowing disorder ,which were collected from discharged patients, were divided into observation group and control group according to the randomized controlled method, 40 cases in each group. Control group was

conventional discharge instructions , while the observation group was accepted the treatment by the professional therapists on the basis of treatment of the control group ,both groups should be treated with 6 months.And then ，swallowing function(sub-water test), the complications related to swallowing disorder，management ability of the caregivers of patients of the two groups were evaluated and compared at their initial visits and visits after treatment for 6 months.ResultsThe sub-water test score, complications related to swallowing disorder，and management ability of the caregivers had no differences between the observation group and the control group before the treatment(P<0.05); The sub-water test score, complications related to swallowing disorder，and management ability of the caregivers of the two groups is obviously improved compared with pre-treatment, And the observation group has an advantage than the control group(P<0.05).ConclusionIt was concluded that hospital - family continuity nursing can improve the patients' swallowing function, reduce complications and improve the management ability of caregivers,and improve the life quality of stroke patients.

Continuous family nursing; Stroke; Swallowing disorder; Family rehabilitation

浙江省丽水市科技计划项目(编号：2015sjzc38)

吴金香(1976-)，本科，副主任护师，研究方向：康复医学护理

R473.2

： BDOI： 10.16821/j.cnki.hsjx.2017.18.023

2017-01-16)