等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响①

尹正录，朱小云，范章岭，张熙斌，王奎

等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响①

尹正录1，朱小云2，范章岭1，张熙斌1，王奎1

目的 研究等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响。方法 2016年1月至12月，脑卒中偏瘫患者56例随机等分为对照组和观察组，两组均予常规康复训练，观察组加患侧肘关节屈伸肌群等速肌力训练，共4周。治疗前后采用Fugl-Meyer评定量表(FMA)上肢部分、改良Ashworth量表(MAS)、改良Barthel指数(MBI)、Biodex System-4等速测试训练系统进行评定。结果 治疗后，两组患者上肢FMA评分、MBI评分均明显提高(t＞7.083,P＜0.001)，观察组优于对照组(t＞2.369,P＜0.05)。两组在60°/s、120°/s角速度时，肘屈肌、伸肌峰力矩、总功和平均功率均提高(t＞2.149,P＜0.05)，观察组120°/s角速度时伸肌峰力矩，60°/s、120°/s角速度时伸肌总功和平均功率优于对照组(t＞2.027,P＜0.05)。结论 等速肌力训练可以改善脑卒中偏瘫患者上肢运动功能，提高患者日常生活活动能力。

脑卒中；偏瘫；上肢；等速肌力训练；运动功能；日常生活活动能力

脑卒中偏瘫患者上肢的损害重于下肢，恢复也较下肢困难[1]。短期等速肌力训练可提高脑卒中患者肌肉功能及活动能力[2]，但主要应用于下肢运动功能及步行功能的提高。研究发现，等速肌力训练较等张肌力训练能更好改善卒中后肘伸肌肌力[3]，但可能加重痉挛及诱发异常运动模式。本研究观察等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至12月在本科住院治疗的脑卒中偏瘫患者，符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的“各类脑血管病诊断要点”中脑梗死和脑出血的诊断标准，并经过头颅CT和/或MRI确诊。

纳入标准：①首次发病，病程≤2个月，生命体征平稳；②Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评分[4]≥34分；③改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)分级[5]≤Ⅱ级；④能够配合治疗师完成测评与治疗。

排除标准：①并发严重影响患侧上肢感觉、运动功能的疾病，如肩关节半脱位、疼痛、关节挛缩、上肢外伤等；②并发严重认知功能障碍；③并发严重心、脑、肾疾病。

本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

共56例患者入组。按入组先后顺序编号，采用随机数字表法等分为对照组和观察组。两组性别、年龄、病程、FMA评分、病变性质及MAS分期等无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者均予常规药物治疗，如调节血压、血糖、血脂，抗血小板聚集及对症治疗，并接受常规康复训练，以运动疗法、作业疗法为主，辅以物理因子治疗。观察组另接受等速肌力训练。所有治疗由不参与分组的治疗师一对一完成。

1.2.1 运动疗法

采用以促进技术为主的运动疗法，主要包括神经肌肉促进疗法、Brunnstrom法、Botath法等，依照患者病情，遵循个体化原则进行功能训练，被动、主动抗阻肩、肘、腕及指关节运动，牵拉抗痉挛训练及上肢强化训练。每次45 min，每天1次，每周5次，连续4周。

1.2.2 作业疗法

由作业治疗师根据患者情况制定作业任务，指导训练穿衣、进食、洗漱和如厕等基本生活技能，增强肢体协调与控制能力，改善手指精细功能等。每次45 min，每天1次，每周5次，连续4周。

1.2.3 等速肌力训练

采用Biodex System-4型等速肌力测试训练系统(BIODEX公司)，选择等速向心训练。患者坐位，固定身体，座椅和机头角度均为0°，下肢固定，肩部放松，肘关节固定于支架上，腕关节中立位伸直，握住操纵杆把手(如手握力较差，可以用弹力绷带固定)。准备体位为肘伸直0°，设定肘关节活动范围(一般100°左右)。训练前先热身活动2 min，然后尽全力屈伸，以60°/s、120°/s角速度进行等速训练。每个角速度训练10次为1组，各训练2组，组间休息30 s，共训练2～4个循环，训练量以引起肌肉适度疲劳，但第2天不感到疲劳为宜。每次30 min，每天1次，每周5次，连续4周。

对照组在观察组等速训练时间内，继续给予上肢功能训练和力量训练。

1.3 评价指标

所有患者康复治疗前后进行评定，均由熟练掌握设备操作的同一治疗师进行。

1.3.1 FMA上肢部分

评定患侧上肢运动功能。包括10个大项，33个小项，满分66分。评分越高，提示上肢运动功能越好。

1.3.2 MAS

评定上肢肘屈肌肌张力。MAS分为5级，其中0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别计0分、1分、2分、3分和4分，Ⅰ+级计1.5分。

1.3.3 改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)

评定患者日常生活活动能力[6]。共10项，满分100分。

1.3.4 患侧上肢力学指标测定[7]

采用Biodex System-4型等速肌力测试系统中标准肘屈伸等速向心收缩测试程序 60°/s×5及120°/s×10，测量峰力矩(peak torque,PT)、总功(total work,TW)和平均功率(average power,AP)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学分析。所得数据以(xˉ±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 各量表评分

治疗前，两组FMA、MBI及MAS评分均无显著性差异(P＞0.05)。治疗后，两组FMA、MBI评分均显著升高(P＜0.001)，且观察组高于对照组(P＜0.05)。MAS评分无显著性改变(P＞0.05)。见表2～表4。

表2 两组治疗前后FMA评分比较

表3 两组治疗前后MBI评分比较

表4 两组治疗前后MAS评分比较

2.2 力学指标

治疗后，两组在60°/s、120°/s角速度时，肘屈肌、肘伸肌峰力矩、总功、平均功率均较治疗前提高(P＜0.05)；观察组 120°/s角速度肘伸肌峰力矩，60°/s、120°/s角速度肘伸肌总功、平均功率高于对照组(P＜0.05)。见表5～表16。

表5 两组治疗前后60°/s下肘屈肌峰力矩比较(N⋅m)

表6 两组治疗前后60°/s下肘屈肌总功比较(J)

表7 两组治疗前后60°/s下肘屈肌平均功率比较(W)

表8 两组治疗前后60°/s下肘伸肌峰力矩比较(N⋅m)

表9 两组治疗前后60°/s下肘伸肌总功比较(J)

表10 两组治疗前后60°/s下肘伸肌平均功率比较(W)

表11 两组治疗前后120°/s下肘屈肌峰力矩比较(N⋅m)

表12 两组治疗前后120°/s下肘屈肌总功比较(J)

表13 两组治疗前后120°/s下肘屈肌平均功率比较(W)

表14 两组治疗前后120°/s下肘伸肌峰力矩比较(N⋅m)

表15 两组治疗前后120°/s下肘伸肌总功比较(J)

表16 两组治疗前后120°/s下肘伸肌平均功率比较(W)

3 讨论

过去认为，脑卒中后上运动神经元损伤所致的肌力下降是由拮抗肌痉挛引起，肌力训练可能会增加痉挛，加重异常模式，故训练的重点应放在降低肌张力、减少异常模式，而不是肌力训练上[8]。近年研究表明，脑卒中后肌力下降主要由神经因素和失用导致的肌肉适应性改变引起，肌力训练可增加肌肉力量，而肌力增加是功能改善的重要基础。

等速运动训练技术对脑卒中偏瘫患者存在一些优势，如可以客观全面地评定肌肉肌力情况，准确评价肌力训练后的效果，在脑卒中康复中应用越来越受到重视。目前研究证实，等速肌力训练对脑卒中后下肢运动功能、步行能力有较好临床疗效[9-10]；肌力训练可防止肌肉废用性萎缩，纠正异常运动模式，提高患者活动能力。但也有研究显示，肌力训练会加剧脑卒中偏瘫患者肌肉痉挛程度和引起疼痛，尤其是肩关节附近，因此等速肌力训练对上肢运动功能的效果仍存在争议。

本研究结果显示，等速肌力训练能提高偏瘫上肢肌力，有利于偏瘫上肢整体功能提高，改善患者日常生活活动能力，且不会明显引起肌肉痉挛。这与国外研究结果一致[11-12]：肌力训练能提高偏瘫上肢协调性和选择性随意运动，提高上肢运动功能，但不会加剧肌肉痉挛。没有加重痉挛的原因，可能与训练采用中低速、速度恒定、顺应性阻力及肌肉疲劳重复训练等有关[13]。

偏瘫患者上肢痉挛主要以屈肌为主，而上肢的主要功能，如屈伸及抓握等恢复关系到患者生活质量，也是患者整体运动功能恢复中的难点[14]。肘关节的活动是偏瘫肢体运动模式从共同运动向分离、协调运动转换的关键，有效地调节肘屈伸肌群的力矩、做功及收缩协调性，将有利于上肢功能的改善，提高患者日常生活能力[15]。因此我们在训练中结合作业疗法，加强对偏瘫患者上肢肌肉的控制能力训练[16]。

由于等速肌力训练是抗阻训练，要求患者有一定基础肌力，因此本研究纳入的对象治疗前上肢均处于Brunnstrom分期Ⅲ期以上，已进入分离运动阶段。训练时，脑卒中患者由于发力较慢，难以达到快速运动，所以选取速度较慢的训练方式更为合适[17]。在预试验中我们也发现，部分患者无法完成180°/s高速练习，因此采用60°/s和120°/s中低速训练模式。经过4周训练，患者肘屈肌和伸肌峰力矩、总功、平均功率均比治疗前提高，且伸肌可得到更大力矩输出，更有利于上肢协调运动。等速肌力训练能使肌肉承受顺应性阻力，产生最大的力矩输出，且在肌力比较弱的情况下也能应用，适用于脑卒中偏瘫患者肌力训练[18]。

由于等速肌力训练是一种单纯性力量训练，因此脑卒中偏瘫患者应结合功能导向训练，才能取得良好效果。Severinsen等[19]发现，对脑卒中偏瘫患者进行力量抗阻训练联合有氧运动，而没有辅助功能性训练时，患者活动能力并没有显著提高，提示单纯性渐进抗阻训练并不能显著提高脑卒中偏瘫患者运动功能。由于等速肌力训练是患者主观努力的过程，因此在训练中，应多予鼓励，提高其信心和训练积极性。

本研究主要观察肘关节功能改变情况，对于肩关节、腕关节没有进行等速干预；而上肢运动功能的恢复需要肩、肘、腕关节及手功能的协同作用。进一步研究需要对肩关节、腕关节进行探讨。新的研究表明，等速技术能够量化评估患者肌肉痉挛状况[20]，在临床神经康复中有较好的应用前景，也值得进一步研究。

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Effects of Isokinetic Strength Training on Upper Limb Motor Function and Activities of Daily Living in Stroke Patients with Hemiplegia

YIN Zheng-lu1,ZHU Xiao-yun2,FAN Zhang-ling1,ZHANG Xi-bin1,WANG kui1
1.Department of Rehabilitation,Jiangsu Northern People's Hospital,Yangzhou,Jiangsu 225001,China;2.Clinical Medical School,Yangzhou University,Yangzhou,Jiangsu 225001,China

FAN Zhang-ling.E-mail:yinzhenglu@126.com

Objective To study the effect of isokinetic strength training on upper limb motor function and activities of daily living(ADL)in stroke patients with hemiplegia.Methods From January to December,2016,56 stroke patients with hemiplegia were randomly divided into control group and observation group equally.Both groups

routine rehabilitation training,and the observation group accepted hemiplegic limb flexor and extensor muscle isokinetic strength training in addition,for four weeks.They were assessed with Fugl-Meyer Assessment-upper limb(FMA-UL),modified Ashworth Scale(MAS),modified Barthel Index(MBI)and biomechanical indexes of elbow flexion and extension with Biodex System-4 before and after treatment.Results The scores of FMA and MBI improved after treatment(t＞7.083,P＜0.001)in both groups,and improved more in the observation group than in the control group(t＞2.369,P＜0.05).The peak torque,total work and average power at 60°/s and 120°/s angular velocity of both flexor and extensor improved in both groups(t＞2.149,P＜0.05),and those of the extensor improved more in the observation group than in the control group(t＞2.027,P＜0.05),except the peak torque at 60°/s angular velocity.Conclusion Isokinetic strength training can improve the motor function of upper limbs and activities of daily living in stroke patients with hemiplegia.

stroke;hemiplegia;upper limb;isokinetic strength training;motor function;activities of daily living

R743.3

A

1006-9771(2017)09-1086-05

2017-03-08

2017-04-10)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.09.020

[本文著录格式] 尹正录，朱小云，范章岭，等.等速肌力训练对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能及日常生活活动能力的影响[J].中国康复理论与实践,2017,23(9):1086-1090.

CITED AS:Yin ZL,Zhu XY,Fan ZL,et al.Effects of isokinetic strength training on upper limb motor function and activities of daily living in stroke patients with hemiplegia[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(9):1086-1090.

1.江苏省苏北人民医院康复科，江苏扬州市225001；2.扬州大学临床医学院，江苏扬州市225001。作者简介：尹正录(1982-)，男，汉族，江苏扬州市人，硕士，主治医师，主要研究方向：神经与骨科康复。通讯作者：范章岭。E-mail:yinzhenglu@126.com。