艾灸治疗膝骨关节炎的成本-效果分析

胡晓颖,李璟,李申,侯文光,吴焕淦

(1.上海市虹口区江湾医院,上海 200434;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437;3.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

·“973 计划”专栏·

艾灸治疗膝骨关节炎的成本-效果分析

胡晓颖1,李璟2,李申2,侯文光2,吴焕淦3

(1.上海市虹口区江湾医院,上海 200434;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437;3.上海市针灸经络研究所,上海 200030)

目的 观察艾灸治疗膝骨关节炎的临床疗效,并对艾灸疗法进行成本-效果分析。方法 将58例膝骨关节炎患者随机分为艾灸组和电针组,每组29例。每星期治疗3次,连续治疗4星期。观察两组患者治疗前后膝关节功能评分及膝关节疼痛VAS评分,并运用卫生经济学方法进行分析。结果 两组治疗后膝关节功能评分与同组治疗前比较,差异有统计学意义(P＜0.05);电针组优良率为96.6%,艾灸组为75.9%,电针组的总体优良率优于艾灸组(P＜0.05);电针组疼痛总有效率为96.6%,艾灸组为93.1%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。艾灸组成本-效果比为6.42,电针组为16.86;电针组的增量成本-效果比为298.55。结论 艾灸及电针均能有效改善患者膝关节功能及缓解膝关节疼痛,艾灸比电针对治疗膝骨关节炎更具有卫生经济学价值。

灸法;电针;骨关节炎,膝关节;卫生经济学;成本-效果分析;VAS

膝骨关节炎是中老年人中常见的一种慢性骨关节退行性疾病,约占各类型骨关节炎的40%左右。以膝关节疼痛、僵硬及活动受限为主要临床表现。针灸疗法可明显改善微循环,增强经络循环传导,增强机体免疫功能,消除炎症,还可刺激垂体释放阿片类物质达到镇痛的效果[1]。灸法是用艾灸直接或间接对体表穴位进行烧灼、温熨,借助火的温和热力以及药物的作用,通过经络的传导,起到温通气血、扶病祛邪的作用。电针法的优点在于促进微循环代谢,消炎止痛[2]。本研究对临床两种常见针灸疗法的疗效进行比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2009至2010年上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院针灸科门诊的膝骨关节炎患者。按入选顺序与随机化方案随机序号一致的方法进行随机分组。入组患者共60例,脱落2例,完成治疗者中艾灸组29例,电针组29例。艾灸组中男5例,女24例;年龄最小40岁,最大75岁,平均(58±9)岁。电针组中男7例,女22例;年龄最小45岁,最大78岁,平均(61±9)岁。两组患者在性别、年龄等方面均无明显差异(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

参照中华医学会骨科学分会2007年版《骨关节炎诊治指南》制定的诊断标准[3]。①近 1个月内反复膝关节疼痛。②X线摄片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。③关节液(至少 2次)清亮、黏稠,WBC＜2000个/mL。④中老年患者(≥40岁)。⑤晨僵≤3 min。⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查,符合①＋②或①＋③＋⑤＋⑥或①＋④＋⑤＋⑥,可诊断为膝骨关节炎。

1.3 纳入标准

①符合膝骨关节炎的诊断标准者。②年龄在40～80岁之间。③同意并签署知情同意书者。④近1个月未用过治疗膝骨关节炎的中西药物及其他疗法者。

1.4 排除标准

①急性关节损伤、膝骨关节结核、肿瘤、风湿和类风湿关节炎等。②关节间隙显著狭窄或关节间形成骨桥连接而成骨性强直者。③有明显膝关节内外翻畸形及患肢有血管神经损伤史者。④合并心血管、脑血管、糖尿病、肝、肾、造血系统等严重疾病,精神病患者。⑤妊娠期及哺乳期妇女。⑥近1个月内用过有关治疗药物或使用其他治疗方法,未能终止者。

2 治疗方法

2.1 电针组

取患侧犊鼻、内膝眼、血海、梁丘。患者取仰卧位,自然摆放患侧下肢。使用 0.25 mm×(40～70)mm华佗牌一次性不锈钢针灸针,75%乙醇皮肤常规消毒后进针。采用提插捻转手法,得气后接G-6805型电针仪,一组接血海与内膝眼,另一组梁丘与犊鼻。选择疏密波,由小到大调节频率和强度,以局部酸胀明显、患者能忍受为度,留针30 min。

2.2 艾灸组

艾灸组在电针组取穴基础上加用神阙。患者取仰卧位,自然摆放患侧下肢。将艾灸盒置于膝关节上,对准犊鼻、内膝眼、血海、梁丘4个穴位,分别垂直放入4 cm长点燃艾段于盒内,点燃端近皮肤,另放置艾灸盒于神阙穴,垂直放入4 cm长艾段,治疗30～40 min后,艾段燃尽,结束治疗。

两组均每星期治疗3次,连续4个星期。艾灸组每星期来院1次由专业医师指导治疗,余2次自行按照指导方案进行治疗。电针组均来院由专业医师进行治疗。

3 治疗效果

3.1 观察指标

膝关节功能评分评定按张光铂等[4]以日本三大医学院制定的膝关节功能评定标准进行测评,评价内容包括7项,每项均有具体的标准,前6项以积分方式评定,总分为100分,根据每项内容重要程度分别给以30分、15分和10分不等,第7项作为参考。

3.2 疗效标准

3.2.1 综合疗效标准

根据膝关节功能评分制定综合疗效标准。

优:治疗后总分达85分以上或提高25分以上者。

良:治疗后总分达70分以上或提高15分以上者。

可:治疗后总分达55分以上或提高不足15分者。

差:治疗后总分低于55分或未见提高者。

3.2.2 疼痛疗效标准

参照中华疼痛学会韩济生院士推荐方法评定平地行走膝痛分值及VAS加权值。采用VAS加权值分析疼痛改变的幅度,用于主症疼痛疗效的评定,计算公式为VAS加权值=(A－B/A)×100%(A为治疗前 VAS评分,B为治疗后VAS评分)。

临床治愈:VAS加权值≥75%。

显效:VAS加权值为50%～74%。

有效:VAS加权值为25%～49%。

无效:VAS加权值＜25%。

3.3 统计学方法

使用SPSS11.0软件包进行统计分析。计数资料以构成比表示,用卡方检验;计量资料用均数±标准差表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后膝关节功能评分比较

在治疗28 d后,两组膝关节功能评分均较同组治疗前有显著改善(P＜0.05),说明两种疗法均能有效改善患者的膝关节功能。详见表1。

表1 两组治疗前后膝关节功能评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后膝关节功能评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后艾灸组 29 63.19±15.78 81.33±12.281)电针组 29 59.48±21.59 82.96±15.221)

3.4.2 两组综合疗效比较

治疗28 d后,电针组优良率优于艾灸组(P＜0.05),说明艾灸组的综合疗效不及电针组。详见表2。

表2 两组综合疗效比较 (例)

3.4.3 两组疼痛疗效比较

在治疗28 d后,艾灸组与电针组对膝骨关节炎患者疼痛方面的改善无显著差异(P＞0.05),说明两种疗法均能改善患者疼痛情况。详见表3。

表3 两组疼痛疗效比较 (例)

3.5 卫生经济学分析

3.5.1 直接成本的计算

按照试验设计,艾灸组患者共来院4次,每挂号1次可治疗3次,故共需挂号2次,门诊挂号费14元/人次,来院治疗费为灸疗19元/人次,家中治疗费用包括艾条2元/人次,艾灸盒一次性购买30元,艾灸组直接医疗成本为14×2＋19×4＋2×8＋30=150元。电针组全部12次来院治疗,每挂号1次可治疗3次,故共需挂号4次,门诊挂号费14元/人次,治疗费电针19元/人次,电针组直接医疗成本为14×4＋19×12=284元。其中医疗服务收费均参照 2009年上海市医疗服务收费标准。成本计算已省略仪器损耗、实验检测及劳动消耗等其他费用。本试验中,未发生不良事件,故两组的不良事件所导致的直接医疗成本为0。

3.5.2 间接成本的计算

本次研究的间接成本包括交通费及误工费,按2009年上海市出租车起步费用12元计算,艾灸组交通费为12×4=48元,电针组交通费为12×12=144元。误工费按照100元/人天计算,艾灸组的误工费为400元,电针组的误工费为1200元。

3.5.3 隐性成本的计算

隐性成本主要指患者因疾病而遭受的痛苦、精神创伤等无法用货币确切表示引起的费用,故忽略不计。

3.5.4 总成本的计算

总成本=直接成本＋间接成本＋隐性成本。艾灸组总成本为598元,电针组总成本为1628元,艾灸组每人比电针组少支出1030元。

3.5.5 成本-效果分析

卫生经济学评价方法的选择应根据目的进行选择,目前常用的方法有最小成本分析法、成本-效果分析方法(cost-effectiveness analysis, CEA)、成本-效益分析方法和成本-效用分析方法[5]。本研究基于两组不同的疗效及不同的治疗成本,故选择较为适合的CEA。成本效果比较(C/E)就是比较有效治疗 1例患者所花费的成本,即C/E=成本/总有效率[6]。成本效果分析的基本思想是以最低的成本去实现确定的计划目标。一般用于单一健康结果的比较,相同目标、同类指标的比较,评价时主要考虑问题是最小成本达到预期目的[7]。根据卫生经济学相关原理,C/E越小表示单位效果所需成本越低,该方案实施就越有益;△C/△E为(C电针组-C艾灸组)/(E电针组-E艾灸组),表示增量成本-效果比,越小意味着单位增量效果所需追加的成本越低,该方案的实际意义就越大[8]。由表4可见,艾灸组的成本效果比明显优于电针组。

表4 两组治疗的成本效果比

3.5.6 敏感度分析

卫生经济学研究中所用的变量通常较难准确地测定出来,所用的数据具有不确定性和潜在的偏差,且每个治疗方案在不同地区或不同医疗单位中的费用可能不同,很多难以控制的因素对分析结果存在影响[9]。近年来,针灸治疗已引起多方关注,且目前已被联合国教科文组织列入“人类非物质文化遗产代表名录”,针灸治疗费用上涨势在必行。由于资源紧缺及城市化影响,物价水平亦不断上涨,现假设两组成本各上涨 20%,由此进行敏感度分析。由表5可见,敏感度分析与成本-效果分析的结果相似,治疗价格及物价的浮动不影响分析结果,分析结果是可信的。

表5 两组治疗的敏感度分析

4 讨论

近年来,老龄人口数在不断地增加,膝骨关节炎的发病率也将随之升高,对社会经济的发展有较大影响。目前医学界治疗膝骨关节炎的方法或多或少存在一定问题,比如费用昂贵、有创,或者可能对人体产生毒副反应,且都需要有具有专业知识及技术的医护人员来完成。灸法广泛应用于临床各科病症的治疗,无论寒、热、虚、实证均可使用,故有“灸治百病”之说[10]。现代研究表明,艾灸可以调整脏腑机能,促进新陈代谢,增强免疫功能,尤其在治疗慢性病、疑难病及预防保健方面具有显著优势[2]。本试验中,艾灸、电针虽均能有效改善患者膝关节疼痛,但艾灸更具备了电针疗法所没有的操作简便、无痛无创、且绿色安全等优点。

在卫生经济学中,C/E表示产生单位疗效所需成本,C/E越低表示该方案越有经济学价值[5]。艾灸组C/E明显小于电针组,说明艾灸达到单位效果所需的成本要比电针小得多,是更具有性价比的一种治疗方案。而作为卫生经济学评价的重要指标,成本的采集非常重要。如果成本采集不全面或者有偏颇,将很难得到真实的结论。间接成本及隐性成本的计算比较困难,个体差异比较大。目前很多成本-效果分析的评价都没有考虑间接成本及隐性成本,导致治疗结果无法客观反映干预方案的经济学价值。本试验结合患者的客观条件,间接成本采用了本市工资的统一标准(参照上海市2009年度全市职工月平均工资3566元)进行计算,为两组卫生经济学的分析,提供了良好的可比性。但由于本次试验中患者的样本数较少,而影响成本-效果分析的因素又很多,故以上结论也存在一定的局限性。

本研究采用的艾灸疗法以艾灸盒定穴位,能相对精确地找准穴位,进行艾灸治疗,操作简便,经专业医师指导后患者能自行操作,减少来院就诊次数及家庭成员陪伴就诊的时间,从而减少了来回奔波的疲劳,增加了休息的时间,减少对膝关节的负重性损伤。

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[6]《中国药物经济学评价指南》课题组,刘国恩,胡善联,等.中国药物经济学评价指南(2011版)[J].中国药物经济学,2011,6(3):6-48.

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[10]贺志有,刘海伟.敦煌遗书中特色灸法及其临床应用[J].上海针灸杂志,2016,35(5):623-624.

Cost-effectiveness Analysis of the Treatment of Knee Osteoarthritis with Moxibustion

HU Xiao-ying1,LI Jing2,LI Shen2,HOU Wen-guang2,WU Huan-gan3. 1.Shanghai Hongkou District Jiangwan Hospital,Shanghai200434,China; 2.Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Shanghai200437,China;3.Shanghai Research Institute of Acupuncture and Meridian,Shanghai200030,China

Objective To observe the clinical efficacy of moxibustion in treating knee osteoarthritis (KO) and analyze its cost-effectiveness. Method Fifty-eight KO patients were randomized into a moxibustion group and an electroacupuncture (EA) group, 29 cases in each group. The two groups were treated 3 times a week, for successive 4 weeks. The knee joint function and Visual Analogue Scale (VAS) for knee joint pain were scored before and after the treatment, and the two groups were analyzed by using health economic methods. Result The knee joint function scores were significantly changed after the treatment in the two groups (P＜0.05); the excellent rate was 96.6% in EA group versus 75.9% in moxibustion group, and the general excellent rate in EA group was markedly higher than that in moxibustion group (P＜0.05); the total effective rate for pain was 93.1% in moxibustion group versus 96.6% in EA group, and the between-group difference was statistically insignificant (P＞0.05). The cost-effectiveness ratio was 6.42 in moxibustion group versus 16.86 in EA group; the incremental cost-effectiveness ratio was 298.55 in EA group.Conclusion Moxibustion and EA both can effectively improve knee joint function and mitigate knee joint pain, while compared with EA, moxibustion has a higher health economic value.

Moxibustion; Electroacupuncture; Osteoarthritis, Knee; Health economics; Cost-effectiveness analysis;VAS

R246.2

A

2017-03-01

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.09.1025

1005-0957(2017)09-1025-04

国家重点基础研究发展计划(2009CB522900);中药现代化指南项目(08DZ1973300)

胡晓颖(1984—),女,住院医师,硕士,Email:235695915@qq.com

李璟(1968—),女,主任医师,博士,Email:1971921250@qq.com