显微手术切除皮质中央区窦镰旁脑膜瘤42例回顾分析

刘小星,鲁 峻,王小林,高广忠,张 勤,降建新

(泰州市人民医院神经外科,泰州 225300;*通讯作者,E-mail:mao_991918@163.com)

显微手术切除皮质中央区窦镰旁脑膜瘤42例回顾分析

刘小星,鲁 峻,王小林,高广忠,张 勤,降建新*

(泰州市人民医院神经外科,泰州 225300;*通讯作者,E-mail:mao_991918@163.com)

目的 探讨显微手术治疗皮质中央区窦镰旁脑膜瘤的疗效、技巧和注意事项。 方法 选取我院于2009-03～2016-03期间收治的42例皮质中央区窦镰旁脑膜瘤患者进行回顾性分析,根据患者的临床资料对患者的手术过程、影像学资料、手术技巧以及术后并发症等进行综合分析。 结果 42例患者依照脑膜瘤切除程度分级(Simpson标准)分为:Ⅰ级切除17例,Ⅱ级切除20例,Ⅲ级切除5例。在患者进行显微切除手术之后的0.5-6年内进行随访,42例患者中有8例患者出现肿瘤复发,另外34例患者恢复良好,无明显功能障碍。出现并发症的患者3例,1例在术中损伤了矢状窦,2例损伤了与肿瘤关系密切的静脉。 结论 显微手术切除皮质中央区窦镰旁脑膜瘤,术中应尽可能将肿瘤按照Simpson标准进行Ⅰ级切除,这将有效减少术后肿瘤复发,术前充分的影像学评估,术中沿正确界面进行分离并保护好矢状窦、中央沟静脉、Troland静脉等重要回流静脉,能够有效减少术后并发症的出现。

窦镰旁脑膜瘤; 显微手术; 运动皮质

根据临床统计表明,脑膜瘤的发病率约占颅内肿瘤的20%,其中窦镰旁脑膜中央区瘤又占脑膜瘤患者的15%-20%[1]。脑膜瘤通常好发于患者大脑镰旁以及矢状窦旁,由于肿瘤位置深,血供丰富,常常会累及镰窦,且与皮质回流静脉关系复杂,术中出血较多,而非手术治疗的疗效均不明显,所以临床上如何手术治疗脑膜瘤是一个比较重要的问题[2,3]。为此回顾分析我院2009-2016年收治的42例此类患者的诊治经过,探讨显微手术切除皮质中央区窦镰旁脑膜瘤的疗效、技巧和注意事项。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2009-03～2016-03期间收治的42例皮质中央区窦镰旁脑膜瘤患者,其中男性患者26例,女性患者16例,年龄36-62岁,平均年龄为47.3岁;病程为0.5-5年不等,平均11.4个月。

1.2 临床资料

所有患者术前均经过CT或MRI检查,均为中央区窦镰旁脑膜瘤,其中27例起源于矢状窦,15例起源于大脑镰,且所有患者均没有严重的内科基础疾病以及凝血功能障碍。42例患者中有头痛、呕吐等颅高压表现的35例,有癫痫发作的7例,有精神障碍的6例,有对侧下肢轻偏瘫症状的18例,体检发现3例。

1.3 手术方法

42例患者手术时均采用全身麻醉的方式,仰卧体位,头部抬高程度根据肿瘤所在具体位置调整,兼顾手术显露和术者操作方便,头架固定。根据影像学中肿瘤的位置、大小设计跨中线皮瓣,骨瓣达或过中线显露矢状窦及肿瘤前后极[4,5]。打开硬膜时注意保护皮质上入窦静脉,切除肿瘤应沿着肿瘤和正常的脑组织之间蛛网膜间隙进行。肿瘤较小可以采取整块肿瘤游离法;对于瘤体较大的则进行瘤内分块切除,并对瘤内实行充分减压、瘤体缩小至一定程度后再沿自然界面进行分离;跨引流静脉的在静脉的前、后分块切除肿瘤,保留静脉的完整和通畅。术中充分利用“第三只手”(助手)的配合,尽可能做到对脑组织和重要静脉零牵拉。保护好矢状窦和中央沟静脉等重要回流静脉;不损伤胼周动脉。术后对患者进行积极的护理干预,预防相应并发症的发生。

1.4 随访情况

显微切除手术之后0.5-6年内对患者进行随访,术后患者无明显功能障碍认定为恢复良好。根据术中操作情况对照术后并发症的发生程度及术后肿瘤的复发情况,分析术中操作与术后并发症的发生及术中肿瘤切除程度(Simpson标准)与术后肿瘤复发的关系。

2 结果

42例患者依照脑膜瘤切除程度分级(Simpson标准)分为:I级切除患者占40.5%(17例),Ⅱ级切除患者占47.6%(20例),Ⅲ级切除患者占11.9%(5例)。随访中有8例(19.0%)出现肿瘤复发,8例复发患者中(Simpson标准)1例为I级切除患者,其余7例为Ⅱ级、Ⅲ级切除患者。肿瘤复发患者中有6例患者再次进行了手术治疗,另外2例患者放弃治疗。出现并发症的患者3例,1例在术中损伤了矢状窦,2例损伤了与肿瘤关系密切的静脉。

典型病例手术之前及手术后的医学影像学情况对比见图1。

图1 1例79岁跨窦脑膜瘤女性患者术前MRI扫描图像和术后复查CT图像

3 讨论

由于皮质中央区窦镰旁脑膜瘤的位置较为特殊,对应着人体脑功能区,所以手术时对脑组织、重要引流静脉极其微小的损伤都可能产生神经功能障碍[6-8]。如何既最大程度切除肿瘤,又处理和保护好矢状窦、中央静脉及其他引流静脉是手术成败的关键[9-14]。术前重视对CT、MRI及CTA、MRA、DSA的分析,指导手术切口、皮瓣的设计,除了解肿瘤的主要供血来源、血运丰富程度及静脉窦通畅程度外,尚需重视颅内静脉通过板障静脉、头皮静脉引流的情况。通过头皮静脉引流丰富者可考虑“+”形切口,以减少开颅时出血。切除肿瘤应沿着肿瘤和正常的脑组织之间蛛网膜间隙进行,对于术前显示瘤周水肿者,往往出现上述自然界面不清,容易损伤脑皮质和血管,此时可酌情残留部分包膜,但是过多的包膜及蛛网膜成分的保留会增加术后手术区域形成囊肿的几率。术中正确分辨肿瘤的供血、回流血管与紧密粘连在肿瘤周边的途经血管。对于跨瘤体的重要回流静脉,尽量减少术中对血管的牵拉和分离肿瘤与血管时的热刺激,是保证术后引流静脉通畅的重要因素。术中充分利用“第三只手”的配合,协助肿瘤的显露,从而缩短手术时间,减少出血和暴露。根据临床调查资料显示,中央区窦镰旁脑膜瘤患者术后可能出现的并发症主要有:术区血肿、恶性脑水肿、术后贫血、头皮感染、继发性癫痫、脑梗死以及皮下积液等[15]。观察发现术中对重要结构的损伤是导致术后并发症的最主要因素,其次关颅过程中硬膜需严密缝合。术后随访显示有8例(19.0%)患者出现了肿瘤复发,我们分析探讨了肿瘤复发的原因,认为没有彻底切除是肿瘤复发的最主要原因,对于未能手术全切者术后辅以放射治疗可以有效降低肿瘤复发。

综上所述,显微手术切除中央区窦镰旁脑膜瘤能够取得较好的临床疗效。术前充分的影像学评估、手术规划,术中通过精细的手术操作、默契的手术配合,沿正确界面进行分离从而保护好矢状窦、中央沟静脉、Troland静脉等重要回流静脉,是减少术后并发症的关键因素;术中达到Simpson Ⅰ级切除是减少术后复发的重要因素。

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R739.45

A

1007-6611(2017)10-1069-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.10.020

江苏大学医学发展基金资助项目(JLY20160147)

刘小星,男,1974-10生，学士，副主任医师,E-mail:lxxljlxx@163.com

2017-04-21