1 090例玫瑰痤疮患者临床特征分析及玫瑰痤疮新诊断标准探讨

汪犇 李吉 杨赛 邓宇瑄 简丹 施为 黄莹雪 刘芳芬 谢红付

410008长沙，中南大学湘雅医院皮肤科

·论著·

1 090例玫瑰痤疮患者临床特征分析及玫瑰痤疮新诊断标准探讨

汪犇 李吉 杨赛 邓宇瑄 简丹 施为 黄莹雪 刘芳芬 谢红付

410008长沙，中南大学湘雅医院皮肤科

目的在分析大样本玫瑰痤疮患者临床特征的基础上提出新的诊断标准。方法纳入中南大学湘雅医院皮肤科门诊初诊的1 090例玫瑰痤疮患者，收集基本资料、临床症状和自觉症状等，根据描述性分析结果，总结玫瑰痤疮临床特点，探讨新的玫瑰痤疮诊断标准。以1 200例以面部红斑为主要临床特点的门诊病例为对象，验证新标准的灵敏度和特异度。结果1 090例玫瑰痤疮患者，男131例（12.0%）、女959例（88.0%），年龄10～66（33.5±11.1）岁。初始皮损发生在面颊部715例（65.6%），其中712例（99.6%）首发症状为阵发性潮红，689例（96%）伴有干燥、灼热、瘙痒等皮肤敏感症状；初始皮损发生在口周部208例（19.1%），其中204例（98.1%）首发症状为持久性红斑；皮损首发于鼻部167例（15.3%），其中163例（97.6%）首发症状为持久性红斑；伴有眼部症状311例（28.5%），伴有面部以外（颈部、耳后等）症状24例（2.2%）。由此拟定新的玫瑰痤疮诊断标准，必备条件：面颊/口周/鼻部阵发性潮红或持久性红斑；次要条件：①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状；②毛细血管扩张；③丘疹或脓疱；④肥大增生改变；⑤眼部症状。符合必备条件和1条及以上的次要条件，即可诊断为玫瑰痤疮。将新的诊断标准在1 200例以面部红斑为主要临床特点的面部皮炎患者中进行验证，其灵敏度为99.3%，特异度为95.8%。结论提出了一个具有较好敏感性和特异性的玫瑰痤疮诊断标准，值得在临床工作中应用。

红斑痤疮；临床特征；诊断标准

玫瑰痤疮好发于20～50岁的女性，是一种好发于面中部，主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病［1］。目前国际上最常用的玫瑰痤疮诊断标准是由美国玫瑰痤疮专家委员协会2004年修改制定（简称JAAD标准）［2-3］。在临床实践中我们发现，这个标准过于宽泛，4条主要症状中的“持久性红斑”和“丘疹、脓疱”特异性低，容易造成扩大范围诊断，尤其在门诊量大时，医生要在短时间内根据此标准做出正确诊断有一定难度。我们有必要探索玫瑰痤疮共同的临床特点，制定一个特异性和敏感性都较高、符合中国国情的临床诊断标准。参照JAAD标准，本研究团队对我科近3年来1 090例玫瑰痤疮患者的临床特点进行分析，初步探讨并提出了中国人群的玫瑰痤疮诊断标准。

对象与方法

一、研究对象

本研究纳入2012年8月至2015年1月中南大学湘雅医院皮肤科门诊1 090例初诊的玫瑰痤疮患者。初步诊断主要依据美国JAAD标准：面部中央只要出现4个“主要症状”之一（①阵发性潮红；②持久性红斑；③丘疹、脓疱；④毛细血管扩张）即可考虑玫瑰痤疮，再加上1条“次要症状”（①灼热/刺痛感；②斑块；③干燥；④水肿；⑤眼部症状；⑥面部外症状；⑦肥大增生改变）可进一步提示玫瑰痤疮诊断，并用于评价玫瑰痤疮的严重程度。分型包括红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大型、眼型。由两位以上的高年资皮肤科医生对其他相似的面部皮炎进行鉴别，39例难以确诊的患者进行了面部皮损组织病理学检查，综合上述三方面进行确诊。

二、临床资料的收集

每例患者的病程均超过1个月，就诊时收集基本资料、临床症状和自觉症状。其中，临床症状主要包括阵发性潮红（数秒钟或数分钟内因情绪、温度变化或日光照射而迅速加重或缓解）、持久性红斑（红斑持续时间超过4周）、丘疹脓疱、毛细血管扩张等4大主要症状，及斑块（介于红斑与肥大增生改变皮损之间，病理上可表现为毛囊皮脂腺周围的炎症细胞弥漫浸润，可伴有胶原纤维增生）、水肿、眼部症状、面部外皮损、肥大增生改变（病理上主要表现为皮脂腺单位肥大及纤维化，伴或不伴肉芽肿形成）等次要症状；自觉症状主要包括干燥、灼热、刺痛及瘙痒等自我感觉，患者根据自我感觉进行0～10分的评分，评分大于3分均被认为具有此皮肤自觉症状。

三、新标准灵敏性和特异性的验证

收集2015年2-7月1 200例以面部红斑为主要临床特点的病例，包括玫瑰痤疮、面部脂溢性皮炎、湿疹、糖皮质激素（以下简称激素）依赖性皮炎等面部疾患，计算JAAD标准和新诊断标准的灵敏度、特异度。灵敏度=真阳性人数/（真阳性人数+假阴性人数）×100%；特异度=真阴性人数/（真阴性人数+假阳性人数）×100%。

四、统计方法

采用EpiData 3.1软件录入所有病例资料，采用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料用例数或百分率表示，计量资料用±s表示，根据描述性分析结果探讨新的玫瑰痤疮诊断标准。

结 果

一、1 090例玫瑰痤疮临床特点分析

1 090例玫瑰痤疮患者，男131例（12.0%）、女959例（88.0%），年龄10～66（33.5±11.1）岁。不同首发部位患者的临床特点见表1。初始皮损发生于面颊部715例（65.6%），口周部208例（19.1%），鼻部167例（15.3%）。伴眼部症状311例（28.5%），伴面部以外（颈部、耳后等）症状24例（2.2%）。

皮损首发于面颊部的715例患者中，712例（99.6%）早期临床症状为阵发性潮红，另外3例为面颊部持久性红斑。219例患者（30.6%）于3个月内在阵发性潮红的基础上出现持久性红斑，560例（78.3%）于3个月内出现丘疹、脓疱，320例（44.8%）6个月后出现毛细血管扩张，仅有6例（0.8%）12个月后出现了鼻部或面颊部肥大增生。自觉症状方面，689例（96%）伴有皮肤敏感症状。603例（84.3%）伴有干燥感，其中284例为轻度干燥（3～5分）、160例为中度干燥（6～7分）、159例为重度干燥（8分以上）。418（58.5%）例伴有灼热，300例（42.0%）伴有刺痛感，124例（17.3%）伴有瘙痒。

表1 1 090例不同首发部位玫瑰痤疮患者临床特点比较［例（%）］

208例首发于口周部玫瑰痤疮患者中，204例（98.1%）首发症状为持久性红斑［其中10例（4.8%）逐步出现阵发性潮红］，4例（1.9%）为阵发性潮红。所有患者均逐步出现丘疹，136例（65.4%）逐步出现脓疱，95例（45.7%）出现毛细血管扩张，19例（9.1%）逐步出现肥大增生型表现。

167例首发于鼻部的玫瑰痤疮患者中，163例（97.6%）首发症状为持久性红斑，4例（2.4%）为阵发性潮红。99例（59.3%）3个月后有鼻部毛细血管扩张，74例（44.3%）鼻部逐步出现丘疹、脓疱，仅有12例（7.2%）出现轻度的双颊部阵发性潮红，133例（79.6%）相继出现鼻部增生肥大表现。伴有干燥感觉者15例（9.0%），大部分患者自觉鼻部油腻。

二、玫瑰痤疮诊断标准的拟定

基于以上不同部位玫瑰痤疮患者的临床特点分析及39例难以确诊的患者皮损病理结果（病理无明显特异性，主要表现为血管扩张，血管周围及毛囊周围的淋巴细胞浸润，部分严重的可出现非干酪样上皮样肉芽肿形成），拟定出一个新的玫瑰痤疮诊断标准，必备条件：面颊/口周/鼻部阵发性潮红或持久性红斑；次要条件：①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状；②毛细血管扩张；③丘疹或丘脓疱疹；④肥大增生改变；⑤眼部症状。必备条件（排除明显诱因引起的阵发性潮红或持久性红斑）加1条及以上的次要条件，可诊断为玫瑰痤疮。其中的阵发性潮红指对称性皮肤潮红，并且可能在数秒或数分钟内因下列3个因素加重：情绪、温度变化、日晒，只要其中2个或以上因素可加重潮红，即符合玫瑰痤疮阵发性潮红的特点；明显诱因的潮红或红斑主要指口服药物（如异维A酸胶囊等）、外用某些刺激性药物、接触某些致敏原或化学换肤导致角质层损伤等诱发因素而引起面部中央阵发性潮红或红斑。眼部症状在皮损不同首发部位的玫瑰痤疮患者中均有出现，虽然为伴随症状，但有单独出现眼部症状的玫瑰痤疮报道［4］，且患有严重睑缘炎的患者面部可能仅有极轻微的炎症［5］，因此仍单独列出眼部玫瑰痤疮。

表2 玫瑰痤疮JAAD标准a与新诊断标准的灵敏度、特异度比较

三、新诊断标准的灵敏度和特异度

1 200例以面部红斑为主要临床特点的门诊病例，确诊玫瑰痤疮441例，其他面部疾患759例。JAAD标准的灵敏度为99.8%，特异度为86.4%，而新标准的灵敏度为99.3%，特异度为95.8%，见表2。

讨 论

玫瑰痤疮临床表现主要为面部中央（主要为面颊、鼻、口周）皮肤的阵发性潮红或红斑，并可能出现丘疹、脓疱、毛细血管扩张等，少部分可表现为肥大增生性皮损，常常伴有不同程度的面颊部皮肤敏感症状，如干燥、灼热、刺痛、瘙痒等。Zuber［6］于2000年总结了玫瑰痤疮分期，包括以下4期：第1期为频繁发作的面部潮红；第2期为面中部出现短暂性红斑和轻度毛细血管扩张；第3期为面部发红程度及毛细血管扩张程度加重，发展成持久性红斑，可能出现大量丘疹脓疱；第4期患者面部炎症反应进一步加深，中重度潮红，持续且深在的红斑块，鼻旁大量毛细血管扩张，可出现痛性结节，皮肤纤维化以及皮脂腺增生可导致鼻赘。2002年，美国玫瑰痤疮协会专家委员会制定了玫瑰痤疮诊断的专家共识［2］，并提出了玫瑰痤疮的分型（红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大型、眼型4个主要类型及肉芽肿型、口周皮炎、面部脓皮病、激素诱导性玫瑰痤疮4个变异型），诊断基于阵发性潮红、丘疹脓疱、持久性红斑和毛细血管扩张4个主要症状的1条或多条。不难看出，这一诊断标准十分宽泛，容易与其他面部皮肤疾病如脂溢性皮炎、季节性接触性皮炎、痤疮、激素依赖性皮炎等的症状相混淆，从而导致误诊误治。

我们提出的“新标准”实质上是美国2004年标准的“改良版”，简化标准，且更具有临床可操作性，将JAAD标准中特异性较差的条目删除。

为何“必备条件”只有1条？JAAD标准提出只要有“4大主症”（阵发性潮红、持久性红斑、丘疹脓疱、毛细血管扩张）之一，就可以考虑玫瑰痤疮诊断。主症中的阵发性潮红、持久性红斑、毛细血管扩张均为血管功能或形态改变，但根据我们的大样本临床研究，在玫瑰痤疮的病理生理变化过程中，必须先有阵发性潮红或持久性红斑，然后在数月或数年后才可能出现毛细血管扩张；而丘疹、脓疱并非是玫瑰痤疮特有的临床表现，且往往不是早期表现，所以只能列为次要症状。因此，我们提出玫瑰痤疮特有的早期临床改变就是血管功能的改变，即表现为“阵发性潮红或持久性红斑”，4条主症合并为1条。

为何“次要条件”简化为4项？JAAD标准中提出了7条次要症状（灼热/刺痛感、斑块、干燥、水肿、眼部症状、面部外症状、肥大增生改变）。

1.灼热/刺痛感、干燥：在我们的临床数据中显示是玫瑰痤疮常见的临床表现，而且可能伴有瘙痒症状，这些表现实质都是皮肤屏障功能受损所致的皮肤敏感症状，往往同时出现，所以我们合并为1条，并加入了“瘙痒”症状。

2.斑块、水肿、面部外症状：都是比较少见的伴随症状，而且特异性很低。我们的临床数据分析显示，必须在玫瑰痤疮特有的潮红或红斑的基础上，才会出现“斑块”、“水肿”或“面部外症状”，没必要单独作为次要症状。

3.眼部症状：是玫瑰痤疮的伴随症状，有单独出现的病例报道，并且眼部症状常常与面部症状的严重程度不成正比，因此仍然保留为次要症状，单独列出玫瑰痤疮眼型。

4.肥大增生改变：我们的临床研究结果显示，此症状并不多见（约10%），但在临床处理中应早期口服异维A酸，有别于玫瑰痤疮其他临床特点的处理方法，因此，“肥大增生改变”有必要单独列为1条次要症状。

综上所述，我们将上述7条合并为3条，并将“丘疹、脓疱”作为次要症状之一，次要症状归纳为5条：①皮肤敏感症状；②毛细血管扩张；③丘疹/脓疱；④肥大增生改变；⑤眼部症状。因此，在血管功能改变的基础上（阵发性潮红或持久性红斑），只要出现1条及以上的次要症状，就可以诊断玫瑰痤疮。

在1 200例面部红斑门诊患者中，我们对新诊断标准的灵敏度和特异度进行了验证。相对JAAD诊断标准，我们的新诊断标准达到了较好的灵敏度和特异度。灵敏度方面，441例玫瑰痤疮患者中，只有3例出现了漏诊。其中2例为极少见的单侧面部毛细血管扩张合并少量丘疹、脓疱，无阵发性潮红和典型的持久性红斑，另1例患者为面部持久性红斑，伴少量水疱形成，但这3例的组织病理学结果均不能诊断其他面部皮炎，结合病史、症状及病理改变考虑玫瑰痤疮诊断。特异度方面，按照新的诊断标准，759例非玫瑰痤疮患者中32例被误诊为玫瑰痤疮，其中28例为痤疮患者口服异维A酸胶囊后出现面部阵发性潮红伴皮肤干燥症状，另4例为长期外用激素引起的面部持久性红斑伴干燥、灼热等皮肤敏感症状。因此，在临床实践中，应用我们提出的新诊断标准时，一定要仔细询问病史，排除由其他因素引起的继发性面部阵发性潮红或持久性红斑。

在临床工作中，按照美国2002年的JAAD标准，同时仔细排除其他可能混淆的皮肤病，我们收集了我院皮肤科门诊的1 090例玫瑰痤疮患者的基本资料。通过分析这些患者的临床特点发现，按照既往玫瑰痤疮4个主要类型（红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、肥大型、眼型），往往会出现2个以上类型的重叠，例如部分患者面部在红斑毛细血管扩张基础上可以合并有丘疹、脓疱，肥大型患者也可出现丘疹、脓疱，丘疹脓疱型患者必然先有潮红或红斑。眼部症状大多为伴随症状，但也有少数单发于眼部的报道［4］，往往这部分患者会首诊于眼科，而非皮肤科。这就说明这4个类型并非完全单独出现，而是存在相互重叠的情况。所以，在皮肤科临床诊断中，没有必要刻意去诊断为哪一型，只是在临床治疗中，需要仔细分析是哪一型为主，而采用更精准的治疗措施。

通过分析和总结，我们发现不同部位玫瑰痤疮的主要临床特点显著不同。皮损发于面颊部的患者以双颊部阵发性潮红为主要特征，而鼻部很少受累；皮损单发于鼻部的患者往往是在持久性红斑的基础上，逐步出现毛细血管扩张或丘疹脓疱，部分会出现典型的肥大增生型表现，而极少会累及面颊部，即使存在面颊部阵发性潮红，其症状也轻微；皮损发于口周部的患者也是以持久性红斑为主要的临床特征，阵发性潮红的表现相对较少或很轻微，即使有部分患者可以逐步发展到双颊部，这时阵发性潮红的症状也相对较轻微；眼部症状绝大多数是伴随症状，在以上3个部位玫瑰痤疮患者中均有可能出现，在治疗后，随着皮肤症状的好转而随之缓解或消退。美国的JAAD标准没有关注皮损的部位，而是笼统的将4个主要症状列出，导致在诊断时极易发生误诊，而我们的诊断标准主要是基于皮损的临床特点而提出，这样更便于简化诊断，更具有可操作性。

至于为什么玫瑰痤疮在不同部位有不同的临床特点，我们推测与不同部位的解剖特点有关。与口周和鼻部相比，面颊部角质层相对较薄［5］，皮脂腺分布相对较少，真皮层血管分布相对丰富，所以面颊部更容易出现皮肤敏感症状如干燥、灼热、刺痛或瘙痒以及血管的高反应性即阵发性潮红。而鼻部与口周则一般没有皮肤敏感的症状，不易出现阵发性潮红而表现为持久性红斑。虽然不同部位的玫瑰痤疮有着不同的临床特点，但我们不难发现，无论是面颊部的阵发性潮红，还是口周或鼻部的持久性红斑，都是基于皮肤血管受累的基本病理生理改变。

由以上临床特点和其可能的发病机理我们可以看到，必须有血管功能受累才能考虑玫瑰痤疮的诊断。因此，面部中央阵发性潮红或持久性红斑是玫瑰痤疮诊断的唯一必备条件。那么，再分析JAAD标准里面提到的4个变异型：①肉芽肿型玫瑰痤疮：基本临床改变依然是阵发性潮红或持久性红斑，只不过伴有病理上表现为肉芽肿增生的坚硬丘疹或斑块，所以我们认为没有必要提出“肉芽肿型玫瑰痤疮”的概念（少数玫瑰痤疮还可以出现散在分布的水疱，显然我们没必要单独提出“水疱型玫瑰痤疮”）；②口周皮炎型玫瑰痤疮：可能只是口周的皮肤免疫屏障破坏和多种微生物感染引起的普通皮炎，而非血管受累引起的，因此有部分专家认为口周皮炎纳入玫瑰痤疮分型不够合理，只是两者的组织病理学相似［7］，我们也认为没有必要将血管未受累的单纯口周皮炎纳入玫瑰痤疮的范畴；③面部脓皮病型玫瑰痤疮：表现为暴发性炎性丘疹和脓疱，与血管受累也没有关系，只是组织病理学特点相似［8］，我们推测可能是暴发性痤疮或毛囊炎，也不应纳入玫瑰痤疮的范畴；④激素诱导性玫瑰痤疮：是一种发病原因清楚的继发性疾病，是由于长期激素外用引起的毛细血管扩张或丘疹、脓疱表现的慢性炎症，因此我们认为此类表现为激素的副作用，也不应该列入玫瑰痤疮的范畴中。

综上所述，相较于JAAD诊断标准，玫瑰痤疮的新的诊断标准有更好的敏感性和特异性，值得在临床工作中推广。当然，由于临床样本的局限性和非全国多中心临床验证，我们的研究可能还存在一定的局限。本研究团队拟进一步加大临床样本量，实施全国多中心临床研究，以进一步验证和完善此诊断标准。

［1］张建中,高兴华.皮肤性病学［M］.北京:人民卫生出版社.2015:296.

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［3］Wilkin J,Dahl M,Detmar M,et al.Standard grading system for rosacea:report of the national rosacea society expert committee on the classification and staging of rosacea［J］.J Am Acad Dermatol,2004,50（6）:907-912.DOI:10.1016/j.jaad.2004.01.048.

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Clinical analysis of 1 090 cases of rosacea and exploration of new diagnostic criteria for rosacea

Wang Ben,Li Ji,Yang Sai,Deng Yuxuan,Jian Dan,Shi Wei,Huang Yingxue,Liu Fangfen,Xie Hongfu
Department of Dermatology,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,China

Xie Hongfu,Email:xiehongfu1964@aliyun.com

ObjectiveTo propose a new diagnostic criterion for rosacea based on the analysis of clinical features of rosacea in a large sample.MethodsA total of 1 090 Chinese outpatients with rosacea were enrolled from Department of Dermatology of Xiangya Hospital,and their demographic data,clinical manifestations and subjective symptoms were collected.According to results of descriptive analysis,clinical features of rosacea were summarized,and a new diagnostic criterion for rosacea was set up.Then,the sensitivity and specificity of the new diagnostic criterion were verified among 1 200 outpatients clinically characterized by facial erythema.ResultsOf 1 090 patients with rosacea,131（12.0%）were male and 959（88.0%）were female,and the average age was 33.5 ± 11.1 years（range,10-66）.Among the 1 090 patients,715（65.6%）had initial lesions on the cheek,of whom,712（99.6%）had intermittent flushing as the initial symptom,and 689（96%）had sensitive skin symptoms such as dryness,burning and itching sensations;208（19.1%）had initial lesions on the perioral region,of whom,204（98.1%）had persistent erythema as the initial symptom;167（15.3%）had initial lesions on the nose,of whom,163（97.6%）had persistent erythema as the initial symptom;in addition,311（28.5%）had lesions on the ocular region,and only 24（2.2%）had lesions outside the face on the neck and retroauricular region.Based on these clinical features,a new diagnostic criterion for rosacea was proposed,including 1 major condition（intermittent flushing or persistent erythema on the cheek,perioral region or nose）and 5 minor conditions（1.sensitive skin symptoms such as burning,tingling,drying or itching sensations;2.telangiectasia;3.papules or pustules;4.hypertrophy;5.ocular symptoms）.If with the major condition and at least one minor condition were met,patients could be diagnosed with rosacea.After verification among 1 200 patients with facial dermatitis clinically characterized by facial erythema,the new criterion was proved to have a sensitivity of 99.3%and a specificity of 95.8%.ConclusionA new diagnostic criterion for rosacea with high sensitivity and specificity is proposed,which is worthy of clinical application.

Rosacea;Clinical features;Diagnostic criteria

谢红付，Email：xiehongfu1964@aliyun.com

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2017.03.003

国家自然科学基金（81271775、81371756、81472904、81502709）

Fund program:National Natural Science Foundation of China（81271775,81371756,81472904,81502709）

2016-07-07）

（本文编辑：周良佳 颜艳）