腰5横突骨折与骨盆骨折稳定性及腹腔组织损伤的相关性研究

郭丹丹，李春平，李睿

(川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000)

腰5横突骨折与骨盆骨折稳定性及腹腔组织损伤的相关性研究

郭丹丹，李春平，李睿

(川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000)

目的探讨骨盆患者中，腰5横突骨折与骨盆骨折稳定性及腹腔组织损伤的关系。方法回顾性分析183例因骨盆骨折收治入院患者的骨盆及腹腔多层螺旋CT表现，按照Tile分型对各患者骨盆骨折情况进行分类，并探讨腰5横突骨折与骨盆骨折稳定性及合并盆腹腔脏器损伤的相关性。结果(1)51例患者腰5横突骨折，其中A型骨折2例(2/37,5.4%)，B型17例(17/101,16.8%)，C型骨折32例(32/45,71.1%)；L5横突骨折在C型患者中发生率明显高于A型及B型患者，差异有统计学意义(P<0.001)，其预测骨折稳定性的比值比(odds ratio,OR)为8.84；(2)59例患者腹腔组织脏器损伤，其中20例合并腰5横突骨折，7例合并非腰5横突骨折(椎体、椎弓根及棘突)，3例同时合并腰5椎体及横突骨折，29例未见腰椎骨折。合并腰5横突骨折患者腹部脏器损伤的发生率明显增高(P<0.05)，其预测腹部脏器损伤的的OR值为3.52；合并腰5横突骨折患者的腹部损伤严重度评分明显高于非腰5横突骨折患者患者(3.58±0.89vs.2.93±0.55,P=0.005)。结论腰5横突骨折与骨盆骨折的稳定性及是否合并盆腹腔脏器损伤相关，并可作为预测骨盆骨折稳定性、合并盆腹腔脏器损伤及其严重程度的预测因素。

不稳定性骨盆骨折；腰5横突骨折；腹部脏器损伤

孤立性腰椎横突骨折(lumbar transverse process fractures,TPF)临床上属于轻微伤，一般情况下无需外科手术矫正。据国外研究报道，在骨盆骨折患者中，L5横突骨折可作为预测骨盆骨折稳定性的指标[1-2]；同时，单纯性外伤性腰椎横突骨折也与腹腔脏器损伤有着高度相关性[3-4]，而目前国内未见相关文献报道。因此本文旨在通过探讨L5横突骨折与骨盆骨折类型及盆腹腔脏器损伤的相关性，从而及时、准确的诊断及干预不稳定性骨盆骨折及腹腔脏器损伤，有效降低患者死亡率，提高患者预后。

1 资料与方法

1.1研究对象

收集本院2011年9月至2016年12月因急诊外伤收治入院，后经影像学确诊的骨盆骨折患者183例。其中女性 74 例(74/108,40.7%)，男性 109 例(109/182,59.3%)，年龄 3～87岁。记录每例患者致伤原因及有无合并其他部位损伤(表1)。

表1 患者一般资料

1.2研究方法

所有患者均行美国GE Light Speed VCT 64排多层螺旋CT进行全腹部扫描。扫描条件： 管电压120 kV，管电流380 mA，采集层厚0.625 mm×64，重建层厚5 mm，重建间隔 5 mm，扫描速度0.5 s/r，滤波函数FC10，矩阵512×512，螺距0.984∶1，扫描范围从膈下至股骨上段。

1.3图像分析

扫描完成后进行薄层重建，图像随即传输至后处理工作站(AW4.5版本)进行二维和三维重组技术处理，包括多平面重组，容积再现，表面遮盖处理。重建完成后由两名影像诊断医师阅片，通过轴位及冠状位、矢状位重组，重点观察：(1)骨盆骨折部位、累及范围，并依据Tile骨折类型分型进行分类[5]，其中Tile A型为稳定型骨盆骨折，而Tile B及C型为不稳定型。意见不一致时协商解决。(2)腰5椎体横突骨折情况。(3)腹腔各组织脏器有无损伤，并由上述两位医师按照简明损伤评分表2005(Abbreviated Injury Scale,AIS 2005)对腹腔脏器损伤情况进行评分。

1.4统计学分析

2 结果

183例骨盆骨折患者中，51例合并L5横突骨折，43例为单侧横突骨折，8例为双侧横突骨折；其中Tile A型共计37例，合并L5横突骨折2例(2/37)；B型101例，合并L5横突骨折17例(17/101)；C型45例，合并L5横突骨折32例(32/45)；Tile C患者L5横突骨折发生率明显高于Tile A型及B型患者(P<0.001)，但Tile A型与B型L5椎体横突骨折发生率无统计学意义(P= 0.084)，见表2；骨盆骨折稳定型腰5椎体骨折预测骨盆骨折稳定性(Tile Avs.Tile B and C)的比值比为8.84(95% CI：2.04～38.29)。

此外，骨盆骨折患者中37例合并非腰椎横突骨折(non-transverse process,NTP)，包括11例腰5椎体、3例腰4椎体及7例腰2椎体骨折，13例腰5棘突及8例腰4棘突骨折。

表2 患者骨盆骨折类型及合并腰5横突骨折情况

所有患者中59例可见腹部脏器损伤，其中20例合并L5横突骨折，7例合并NTP(椎体、椎弓根及棘突)骨折，3例同时合并L5椎体及横突骨折，29例患者未见腰椎骨折；合并L5横突骨折患者腹部脏器损伤几率大于合并NTP骨折患者(P=0.011)，OR值为3.52(95% CI：1.31～9.48)；同时合并L5横突骨折患者腹部及盆腔AIS评分明显高于合并NTP骨折患者(3.58±0.89vs.2.93±0.55,P=0.005)，见表3。

表3 骨盆骨折患者合并腹部损伤情况

注：计数资料组间比较利用连续卡方检验或Fisher确切概率法。

3 讨论

本次研究结果发现合并L5横突骨折的骨盆骨折患者，其骨盆环不稳定的风险增大；而这类合并L5横突骨折的骨盆骨折患者合并腹部脏器损伤的机率也进一步增大。因此，在骨盆患者中L5横突骨折可作为预测骨盆骨折稳定性及合并腹部脏器损伤的危险因素。

骨盆环前份由耻骨联合连接的耻骨支、坐骨支环及分开两耻骨体的纤维软骨盘组成；后环由骶骨和两个髂骨经骶髂关节连接，而骶髂关节由骨间骶髂韧带、前后骶髂韧带、骶结节韧带、骶棘韧带和相关的髂腰韧带组成，这些韧带的复合体提供了后方骶髂复合体的稳定性。临床上骨盆骨折的发生率较高,并常合并盆腔脏器损伤和部分大中血管及静脉丛的破裂。其中不稳定性骨盆骨折的发生率10%～20%，并伴有较高的死亡率。因骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，骨折后引起的广泛出血是最常见的致死原因[6]。因此，骨盆骨折的分型对临床治疗方法的选择和预后的估计有重要意义。Tile等[5]在综合考虑骨盆环垂直面的稳定性、后方结构的完整性、以及外力作用的方向后将骨盆骨折分为A、B、C3型。其中A型为稳定型，骨折移位轻微，一般不波及骨盆环；B型为旋转不稳定型(部分稳定型)；C型为垂直不稳定型 (不稳定型)。

骨盆骨折的影像学检查手段主要包括X线骨盆平片及CT检查。既往的研究显示，骨盆后份的骶髂关节复合体十分重要，因其涉及到骨盆骨折的垂直及旋转不稳定性，因此观察后骨盆损伤情况有助于判断骨盆骨折的稳定性。常规的骨盆DR片为重叠的平面图像，观察骨盆后环损伤价值有限[7]。随着多层螺旋CT广泛应用于临床及CT后处理重建技术的高速发展，极大提高了骨盆，尤其是后骨盆的骨折确诊率。其中二维多平面重建(MPR)能在多维平面中完整显示骨盆环骨折内部损伤情况，尤其能很好地显示隐匿性的骨盆后环骨折，而三维 CT 重建图像能观察骨折表面移位情况并显示骨盆环骨折的空间移位方式和旋转畸形[8]。但在临床中随着骨盆固定带等外固定在急诊骨盆患者中的广泛应用，部分骨盆后环的骨折及部分最终诊断为不稳定性骨盆患者最初影像学表现并不明显[1]，因此通过平片或CT观察到的骨盆骨折患者合并L5椎体横突骨折，需要警惕并仔细阅片以排除不稳定性骨盆骨折。

L5横突骨折与骨盆骨折稳定性的关系同下列骨盆的解剖及生物力学机制相关。Tile 将骨盆后部韧带及骨骼构造比喻成一种类似吊桥样的结构，后上方的髂骨及脊柱为支柱，骶髂韧带为吊杆，骶骨为桥面结构。而髂腰韧带连接了L5椎横突及髂骨，进一步强化这种吊桥式的结构[9]。因此后骨盆损伤，尤其发生垂直不稳定骨折后，可通过髂腰韧带牵拉L5横突，引起撕脱性骨折或断裂。此外，当巨大外力作用于腹部区域、钝器直接击打伤、剧烈的侧方位屈伸力以及腰大肌撕脱伤等也可引起L5横突骨折[10-11]。不稳定骨折患者延迟处理时间过长(大于3周)将造成复位的巨大困难及遗留严重的功能障碍，因此早期诊断不稳定性骨折骨折可帮助及时、准确的治疗这类患者，并早期通过外科手术及早修复破坏的骨盆环结构。尽管L5横突骨折并非不稳定性骨盆骨折的特征性表现，国外的部分研究结果也有和我们研究结果相类似的报道[1-2]，即合并L5椎体横突骨折患者发生不稳定性骨折骨折风险明显增大，并可作为骨盆环不稳定的预测因子。

研究结果还显示骨盆骨折患者中，相较于非椎体横突骨折，L5横突骨折还与腹部脏器损伤有着强相关性。国外报道显示腰椎横突骨折患者合并腹部脏器损伤的比例12%～50%[3]，在研究结果中，约45%患者合并腹部脏器损伤，可能与本次研究纳入人群绝大部分患者为青中年人，造成这部分人群骨盆骨折所需外力通常较大有关，因此常合并其他部分的脏器创伤。

腰椎横突骨折患者腹部脏器损伤的发生率明显高于腰椎椎体、棘突或椎弓根骨折患者，但其原因仍不明了，对引起患者受伤的各类外力进行细致分类、分析可能有助于明确关系。一般认为，腹部遭受较大外力损伤时，腹部脏器损伤常伴随椎体横突骨折，并可常合并安全带型脊柱骨折及脊柱旋转移位[3]。而当外力作用于脊柱区域、钝器直接击打伤造成腰椎骨折却很少引起腹部脏器损伤；在骨盆骨折患者中，造成不稳定性骨折所需外力通常较大，常为高坠伤及车祸直接撞击伤，因此易引起L5横突骨折。

腰椎横突骨折可合并的腹部脏器损伤种类较多，而肝、肾及脾脏损伤最为常见。腰椎横突位于躯体后份且与肝肾等脏器毗邻，因此部分撕脱的腰椎横突可直接损伤临近脏器。在一项针对腰椎骨折患者的研究中，约一半腰椎横突骨折患者合并腹部脏器伤(48%)，远高于非腰椎横突骨折的患者(6%)；而腰椎横突骨折中患者中需要手术剖腹探查患者比例(45%)也高于椎体骨折患者(25%)，提示腰椎横突骨折患者腹部脏器损伤程度要高于非腰椎横突骨折患者[3]。最后在这项研究中，腰椎横突骨折患者腹部平均创伤严重程度评分亦相对较高，提示一般情况下，引起腰椎横突骨折所需的外力比单纯腰椎体骨折外力更大。值得注意的是，在我们的研究中引起L5横突骨折的巨大外力(撞击伤及高坠伤)也可能是腹部脏器损伤的成因，而因挤压伤造成的L5横突骨折患者未见腹部脏器受损。

以往的观点认为，椎体骨折易造成脊髓、马尾等神经损伤，相比之下腰椎横突骨折属于轻微伤，无需特殊手术治疗[12]。但有研究结果显示，腰椎横突骨折患者伤势却较椎体骨折严重，主要与其有较大几率合并其他部位损伤，尤其是腹部脏器损伤有关[13]。根据既往的报道[14]，车祸伤、高坠伤中极大的、作用于腹部的外力才有可能导致腰椎横突骨折，而这些外力极易引起腹部脏器损伤。因此，腰椎横突骨折不应单纯的被归于轻微伤，尤其是合并骨盆骨折的腰5椎体横突骨折，应被视为腹部脏器损伤的高危预测因素。

总之，合并L5横突骨折的骨盆骨折患者，需高度警惕骨盆环不稳定性及腹部脏器损伤，这类患者应进行全面、细致的检查，尤其是针对部分受伤较重、意识障碍，无法主诉等患者。

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ThecorrelationstudybetweenL5transverseprocessfracturewithpelvicfractureinstabilityandabdominalorganinjuries

GUO Dan-dan,LI Chun-ping,LI Rui

(DepartmentofRadiology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,Sichuan,China)

Objective：To determine whether L5 transverse process fractures (TPF) in patients had pelvic fracture is associated with pelvic fracture instability and abdominal organ injuries.Methods183 consecutive patients with pelvic fracture were enrolled into this study and divided into 3 groups according to Tile classification,to investigate the correlation between L5 TPF with pelvic fracture instability and abdominal organ injuries.ResultsAmong 51 pelvic fracture patients,2(2/37,5.4%),17(17/101,16.8%) and 32(32/45,71.1%) had type A,B and C pelvic fracture,respectively.The incidence of L5 transverse process fracture was significantly higher in patients with Type C pelvic fracture compared with Type A and B patients,the difference was statistically significant(P<0.001).The odds ratio for an unstable fracture of the pelvis was 8.84.59 of the pelvic fracture patients associated with abdominal organ injuries.Among these patients,20 with transverse process fractures,7 had non-transverse process (NTP) fractures only (including vertebral body,pedicle,or spinous process fractures),3 had both L5 transverse process and NTP fractures,and 29 without Lumbar fracture.The incidence of abdominal organ damage was significantly higher in patients with both L5 transverse process and NTP fractures (P<0.05),and the OR value of predicting abdominal visceral injuries was 3.52.Patients with transverse process fractures and abdominal organ injuries had an increased Abbreviated Injury Scale (AIS) score (3.58±0.89vs.2.93±0.55,P=0.005) compared with patients with NTP fractures and abdominal organ injuries.ConclusionA fracture of the transverse process of L5 in the presence of a pelvic fracture is associated with an increased risk of instability of the pelvic fracture,and should be regarded as a significant marker for abdominal organ injuries in patients with pelvic fracture.

Instable pelvic fracture；L5 transverse process fracture；Abdominal organ injuries

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.007

四川省教育厅计划项目(11ZA186)

2017-03-20

郭丹丹(1987-)，女，硕士，住院医师。E-mail：1253065891@qq.com

李春平，E-mail：lichunping_1@163.com

时间： 2017-10-10 02∶27

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0227.016.html

1005-3697(2017)05-0673-04

R699

A

(学术编辑蔡春仙)

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