抗核抗体阴性系统性红斑狼疮患者实验室指标与临床症状研究

何瑶，孟妍明，宋健，严冰，武永康

(1.四川大学华西医院实验医学科；2.四川大学华西医院风湿免疫科，四川 成都 610041)

抗核抗体阴性系统性红斑狼疮患者实验室指标与临床症状研究

何瑶1，孟妍明1，宋健1，严冰2，武永康1

(1.四川大学华西医院实验医学科；2.四川大学华西医院风湿免疫科，四川 成都 610041)

目的探讨抗核抗体(ANA)阴性系统性红斑狼疮(SLE)患者的实验室指标及临床症状的特点。方法总结近五年四川大学华西医院SLE患者39 324例，从中随机选出ANA阴性和ANA阳性SLE患者各200例进行实验室指标及临床症状比较研究。结果39 324例SLE患者中ANA阴性者占2.08%，其男女比例为1∶4.6，ANA阳性患者男女比例为1∶14.0，两组性别比例差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的血液学、肝功能、肾功能、电解质和免疫功能实验室指标中多数指标差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者临床症状差异均无统计学意义(P>0.05)。结论ANA阴性SLE患者男性比例显著高于ANA阳性SLE患者的男性患者比例；ANA阴性患者多项实验室指标较ANA阳性患者的更接近正常值，ANA阴性患者无特征性临床表现，该类患者可能是健康人群和典型ANA阳性患者之间的一种过渡阶段。

系统性红斑狼疮；抗核抗体；实验室指标; 临床症状

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种累及机体多器官的自身免疫性疾病，多数患者临床表现复杂，起病缓慢，病程迁延反复，其发病在不同的年龄、性别、种族和地区均存在明显差异[1]。目前多认为SLE是在一定遗传背景下由于免疫学异常而引发的疾病[2]。抗核抗体(antinuclear antibodies，ANA)是抗细胞核中各种结构和组分的自身抗体的总称，在SLE患者中阳性率高达80%～95%[3]，ANA滴度的高低与疾病的活动性呈正相关，对于疾病诊断和治疗具有重要的指导价值[4]。ANA作为SLE诊断分类标准之一，是SLE整个发病过程中重要的特征性抗体[5]。一些病人虽符合SLE诊断分类标准但ANA为阴性，其中一些患者为ANA自发病初期以来持续阴性，另外有些患者是在治疗后转阴或未经治疗自行转阴，这些患者约占全部SLE患者的2%，属于SLE的一个亚型[6-7]。此类亚型患者与典型ANA阳性SLE患者可能具有一些不同之处。本文将从实验室指标和临床症状两方面分析ANA阴性SLE患者的特点，为该类患者的个体化精准医疗提供依据。

1 材料与方法

1.1病例资料

收集近5年四川大学华西医院确诊的39 324例SLE患者的临床资料，其中ANA阳性SLE患者共计38 508例，包括男性2 567例，女性35 941例，男女比例为1∶14.0，ANA阴性SLE患者共计816例，其中男性145例，女性671例，男女比例为1∶4.6。从中随机选择ANA阳性患者200例，其中男性48例，女性152例，平均年龄(37.92±12.76)；ANA阴性患者200例，其中男性45例，女性155例，平均年龄(37.23±14.32)。所有病例均符合美国风湿病协会(American College of Rheumatology，ACR)1997年修订的SLE诊断分类标准[8-9]。

1.2检测方法与试剂

1.2.1 ANA检测 采用以HEp-2(人喉癌上皮细胞株)及猴肝组织切片作为抗原底物的间接免疫荧光法检测方法[10]，将待测血清以1∶100倍比稀释，严格按照试剂说明书进行操作，在荧光显微镜下观察，若标本具有较强荧光强度且可辨别荧光模型即判断为阳性，试剂购自欧盟医学实验诊断有限公司，荧光显微镜为日本Nikon E6000型荧光显微镜。

1.2.2 其他实验室指标 临床常规检测血液学指标，总蛋白、白蛋白、胆红素等肝功能指标，尿素、肌酐、胱抑素C等肾功能指标以及免疫球蛋白、补体C3、C4及自身抗体等免疫学指标。

1.3统计学分析

2 结果

2.1实验室指标

在进行统计分析的实验室检测指标中，ANA阴性SLE患者的血沉显著低于ANA阳性患者(P<0.01)，血小板计数和血红蛋白等指标显著高于ANA阳性患者(P<0.01)，红细胞与白细胞计数两组无统计学差异(P>0.05)，具体结果见表1；肝功能检测指标中谷丙转氨酶、总胆红素及直接胆红素两组无统计学差异(P>0.05)，而ANA阴性组的总蛋白和白蛋白的含量显著高于ANA阳性组(P<0.01)，球蛋白含量显著低于ANA阳性组(P<0.01)，具体结果见表2；肾功能检测指标中尿素氮及肌酐两组差异无统计学意义(P>0.05),而ANA阴性组胱抑素C含量显著低于ANA阳性组(P<0.05)，具体结果见表3；电解质中钾、氯指标两组差异比较无统计学意义(P>0.05)，ANA阴性患者的钙离子和钠离子指标显著高于ANA阳性患者(P<0.05)，具体结果见表4；尿液检查资料中24 h尿蛋白无统计学意义(P>0.05)，但ANA阴性患者尿沉渣镜检红细胞显著低于ANA阳性患者(P<0.05)，具体结果见表5；免疫学功能指标中补体和免疫球蛋白含量差异具有统计学意义(P<0.05),前者ANA阴性者较高，后者ANA阳性者较高(lgM除外)，具体结果见表6；其它抗dsDNA及可提取性核抗原抗体谱在ANA阴性组的阴性率均低于阳性患者，见表7。

表1 ANA阴性和阳性的SLE患者血液学检查比较

表2 ANA阴性和阳性的SLE患者肝功能比较

表3 ANA阴性和阳性的SLE患者肾功能比较

表4 ANA阴性和阳性的SLE患者电解质比较

表5 ANA阴性和阳性的SLE患者尿液检查结果比较

表6 ANA阴性和阳性的SLE患者免疫功能比较

注：免疫球蛋白A、G、M(IgA、IgG、IgM)，补体C3、C4。

表7 ANA阴性和阳性的SLE患者自身抗体比较

注：抗双链DNA抗体(抗dsDNA)、抗核糖体蛋白抗体(抗RIB)、抗核糖核蛋白抗体(抗RNP)、抗SM抗体(抗SM)、抗干燥综合征A抗体(抗SSB)、抗干燥综合征B抗体(抗SSB)。

2.2临床症状

ANA阴性组与ANA阳性组患者均以发热、关节炎和蛋白尿为常见临床症状，二者间各临床表现差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表8。

表8 ANA阴性和阳性的SLE患者临床表现比较(例，%)

3 讨论

SLE是一种严重危害人体健康的自身免疫性疾病，其在我国人群中发病率约为70～100/10万[11]，对育龄期妇女的影响尤其显著。SLE主要侵犯机体的皮肤、关节、肾脏、浆膜以及血液系统。其发病机制迄今尚未完全明了，因此本病仍无完全治愈的方法。不同SLE患者的起病形式、累及器官、实验室指标、病程及预后均存在很大差异，所以有学者一直致力于从年龄、性别等不同角度对其进行分型。临床常将红斑狼疮分为以下几种亚型[12]：盘状红斑狼疮(discoid lupus erythematosus,DLE)、亚急性皮肤型红斑狼疮(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)、深在性红斑狼疮(lupus erythematosus profundus，LEP)、SLE、新生儿红斑狼疮(neonatal lupus erythematosus，NLE)等。不同性别、年龄、实验室指标及临床表现的SLE患者的治疗方法和预后亦有很大差别[12]。

SLE患者存在性别差异[13]，女性患者远多于男性，有学者认为[14-15]这与雌激素作用有关。雌激素具有免疫调节作用，可克服自身免疫耐受，抑制T细胞、NK细胞和单核巨噬细胞功能，使自身抗体生成增多。雌激素刺激的增强，可引起免疫系统平衡失调，导致SLE发生发展。有研究认为[16]ANA阴性少数患者可能出现在治疗前的患者，也有一些患者由于治疗使ANA检测结果一直保持阴性。其中ANA隐藏于循环免疫复合物中，被受累组织(如肝肾组织或皮肤)所结合；或因肾病终末期，患者产生大量蛋白尿，肾基底膜消耗增加，病人出现低蛋白血症，而使血清中ANA无法检测出，也可能是ANA检测结果为阴性的原因之一。本文结果显示，ANA阴性组男性比例显著高于ANA阳性组。目前已有使用雄激素治疗狼疮从而降低自身抗体的浓度的报道[17]，因此我们推测ANA阴性组男性比例较高可能与体内雄激素有助于免疫抑制，从而使ANA等自身抗体生成减少有关。

血液系统受累是SLE常见的实验室表现，在血液系统检测指标中ANA阴性SLE患者的多项指标与ANA阳性患者相比更接近正常值，其中ANA阳性SLE患者的血小板和血红蛋白都低于ANA阴性者，这与很多报道结果一致[18]，表明ANA的阳性会使血小板降低的风险增加。血小板降低可能是由于SLE患者体内存在的血小板自身抗体对血小板的破坏，因此部分首发症状为血小板减少的SLE患者易被误诊为特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP)。SLE作为一种免疫性疾病，其患者血清中免疫球蛋白以及免疫复合物的增多可引起血沉增加[19]。 在ANA阳性SLE患者中血沉升高程度较大，由此可推断，ANA阴性SLE患者疾病活动度相对较低，自身损伤程度较小。因此该类患者的治疗效果和预后要优于ANA阳性SLE患者，临床医生可以对其针对性使用毒副作用较小的药物，并适量减少药物剂量，从而在进一步提高治疗水平的同时减少药物的毒副作用。

由生化指标可知，ANA阴性组患者肝、肾所受损害明显低于ANA阳性组。目前SLE患者出现肝损害的原因尚不明确，可能主要与SLE全身性血管炎病变、局部免疫复合物及补体沉积以及炎症细胞的浸润破坏有关。有研究认为[20]抗RIB抗体可与肝细胞膜抗核糖体P蛋白抗体蛋白结合直接损伤肝细胞，因此其产生与SLE肝损害有一定关系。总蛋白和白蛋白可反映肝脏蛋白质合成功能，因此由表7中抗RIB抗体以及表2中总蛋白和白蛋白的比较结果可推测ANA阴性者的肝脏损害程度较小且而肝功能优于阳性患者。胱抑素C是肾功能损伤的一个敏感指标[21]。SLE患者血清胱抑素C水平的升高可说明其存在肾小球损害。ANA阴性、阳性者胱抑素C比较结果具有显著性差异，ANA阴性者胱抑素C低于阳性患者，由此可推测ANA阴性SLE患者的肾脏损伤相对较小。

免疫紊乱贯穿SLE整个病程，免疫调节因子水平不同可导致患者出现不同的临床症状[22]。表6结果显示ANA阴性患者IgG和IgA含量显著低于ANA阳性患者，而IgM含量表现则相反，这与国内外报道一致[23-24]。 此外，补体水平通常用于监测患者的疾病活动水平，补体越低表明患者疾病活动度越高[25]，ANA阴性SLE患者的补体水平显著高于ANA阳性SLE患者，因此ANA阴性患者SLE活动度相对于ANA阳性患者较低。结合表7结果，ANA阴性组抗dsDNA和抗SM抗体亦显著低于ANA阳性组。ANA检测作为抗dsDNA和抗SM抗体的筛选性实验，ANA阴性者不可能出现这两种抗体的阳性结果，因此，从理论上讲，抗dsDNA和抗SM抗体很少出现在ANA阴性的SLE患者中。抗SM抗体几乎仅见于SLE患者体内，是SLE的标志性抗体；抗dsDNA抗体绝大多数出现在ANA阳性患者中，在SLE的发生、发展中起重要作用。有研究显示SLE患者早期和缓解期抗dsDNA抗体常为阴性，而在出现肾损伤时抗体水平常升高，一般抗dsDNA抗体阳性的SLE患者预后较差[26]，由此推测ANA阴性的SLE患者肾脏危害因素少，其预后相对较好，这与前面ANA阴性患者胱抑素C低于阳性患者的结果相一致。

研究结果显示，ANA阴性组和ANA阳性组的临床症状均以关节炎最为常见，其次为发热和蛋白尿。李广科等[27]的报道中发热为SLE患者最常见症状，这种差异可能与病人的就诊目的、研究人群的数量和地区差异等有关，此外，SLE临床表现多种多样，不同患者之间存在显著异质性，这也是出现这一现象的原因之一。ANA阴性组器质性脑病综合症、肌炎、管型尿、血尿、白细胞减少的发生率高于ANA阳性组，而癫痫样发作、精神症状、颅神经异常、狼疮性头痛等精神神经表现发生率低于ANA阳性组，但无统计学差异。有学者报道ANA阴性SLE患者较ANA阳性者更易出现狼疮皮肤损害，但较少出现内脏受累，其病情相对较稳定，预后较好[28]。结合我们的实验室指标研究结果，两组患者在肝、肾功能方面的差异具有统计学意义，而两组的临床症状表现无统计学意义，我们认为这可能与患者的代偿机制及临床治疗等有关，ANA阴性的SLE患者已表现出与ANA阳性患者相似的临床症状，且很多实验室检测指标已经出现异常变化，但从实验指标的差异性可知其损伤程度较ANA阳性者轻。此外， ANA阴性患者临床表现资料纳入较少，可能降低了统计效能，因而未能统计出存在的差异。有研究报道[29]指出，SLE患者在治疗过程中ANA是可以转阴的。本研究所选择的患者包括治疗前和治疗后的SLE患者，因此研究表现出的临床意义就有所缺陷，两组的临床表现因为部分患者治疗的原因，可能使临床表现不明显，且ANA阴性组患者临床症状研究的较少，使得实验室指标具有差异，而临床表现无统计学意义。本文为回顾性分析，研究效能低于前瞻性研究，但由于ANA阴性SLE患者数量较少，选择前瞻性研究的实际操作性较差且需很长时间，因此较难开展。本研究将为ANA阴性患者病例的相关研究与治疗提供线索。

综上所述，ANA阴性SLE患者在血液系统、肝功能、肾功能和免疫学等方面均有别于ANA阳性患者，但两组的临床症状差别不明显，故我们推测ANA阴性的SLE患者可能是SLE的一类亚型，其属于健康人群和典型的ANA阳性SLE患者之间的一种过渡类型。通过上述分析能更加深入地认识SLE的实验室检查特点和临床特征，进一步做到早期诊断、早期给予具有针对性临床治疗，阻止病情进一步发展，提高疾病的缓解率和治愈率，从而改善患者的转归和预后。

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Analysisoflaboratorytestsandclinicalfeatureofsystemiclupuserythematosuspatientswithnegativeantinuclearantibody

HE Yao1,MENG Yan-ming1,SONG Jian1,YAN Bing2,WU Yong-kang1

(1.DepartmentofLaboratoryMedicine;2.DepartmentofRheumatology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective：To investigate the laboratory tests and clinical features of the antinuclear antibody (ANA)-negative systemic lupus erythematosus (SLE) patients.MethodsTo summarize the 39324 cases of SLE patients in the West China Hospital of Sichuan University in recent five years,we selected ANA negative and ANA positive 200 respectively SLE patients groups and analysed the laboratory tests and clinical features of them.ResultsAmong the 39 324 cases,2.08% were ANA negative SLE patients.The proportion of male and female patients in ANA negative SLE group was 1∶4.6,while in ANA positive SLE group male to female ratio was 1∶14.0,so the difference was significant(P<0.05).Lots of laboratory tests of hematology,hepatic function,renal function,electrolyte and immune function in ANA negative SLE patients had significant difference with the ANA positive ones(P<0.05),but the differences of the clinical features between two groups were not statistically significant(P>0.05).ConclusionThe proportion of male gender in ANA negative group is much higher than ANA positive group,the laboratory tests in ANA negative group are closer to the normal value than ANA positive group,and there were no characteristic symptoms observed in ANA negative SLE groups.The ANA negative SLE might represent an important intermediate between healthy people and typical ANA positive SLE cases.

Systemic lupus erythematosus;Antinuclear antibody;Laboratory tests;Clinical feature

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.023

四川省科技厅项目(2016JY0035)

2017-02-20

何瑶(1993-)，女。E-mail:909147063@qq.com

武永康，E-mail:vipwyk@163.com

时间： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.048.html

1005-3697(2017)05-0728-06

R593.241

A

(学术编辑谢传美)

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