单纯后路手术治疗胸腰段脊柱结核的疗效及安全性研究

陈文坚，祝文涛

(华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北 武汉 430030)

单纯后路手术治疗胸腰段脊柱结核的疗效及安全性研究

陈文坚，祝文涛

(华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，湖北 武汉 430030)

目的研究单纯后路手术治疗胸腰段脊柱结核的临床疗效及安全性。方法选取84例胸腰段脊柱结核确诊患者作为本次研究对象，根据随机数表法分为对照组与研究组，每组各42例。对照组在2周抗结核治疗后给予前路脊柱手术治疗；观察组在2周抗结核治疗后采用后路脊柱手术。统计比较两组患者的平均手术时间、术中出血量、住院时间、视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)、日本骨科学会颈椎病疗效评定标准(Japanese orthopaedic association scores for assessment of cervical myelopathy,JOA)评分、Cobb’s角、临床疗效以及术后并发症的发生率。结果观察组平均手术时间、术中出血量以及住院时间相较于对照组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组VAS及JOA评分优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前，两组后凸 Cobb’s角差异无统计学意义(P>0.05)；术后，后凸 Cobb’s角均有改善，且观察组后凸 Cobb’s角矫正效果更佳，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的临床疗效95.24%，优于对照组76.19%，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论单纯后路手术治疗胸腰段脊柱结核可以有效改善伤椎高度丢失、矫正脊椎后凸畸形，缩短患者手术与住院时间，降低术中出血量，手术疗效更确切、安全，是治疗脊柱结核的合理选择。

后路脊柱手术；胸腰段脊柱结核；矫正；后凸畸形

脊柱结核病是临床十分常见结核类疾病，具有发病率高、病程漫长、治愈困难等特点。由于脊柱结核病的高致残率，给患者带来了沉重负担[1]。据临床研究显示，胸腰段脊柱结核病早期临床症状不显著，不属于日常体检的普查范围以内，难以在结核病初期准确筛查出来[2]；加之结核杆菌不同于一般病菌，抵抗力特别强，病灶组织很难自愈，如果得不到及时有效的治疗和护理干预，病情会急剧恶化，危及生命安全。后路手术操作简单，植骨容易，同时可以显著降低并发症[3]。本研究就后路脊柱术治疗胸腰段脊柱结核的临床疗效及安全性进行统计分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取同济医学院附属同济医院于2015年1月至2016年10月接诊的84例胸腰段脊柱结核确诊患者作为本次研究对象，根据随机数表法分为对照组与研究组，每组各42例。其中对照组男性20例，女性22例；年龄20～59岁，平均年龄(32.58±4.17)岁，病史为1～31个月，平均(13.63±4.82)个月。术前影像学资料显示：受累节段数：单节段12例，2节段18例，3节段12例；患者均有不同程度椎旁及腰大肌脓肿，其中脓肿累及椎管内8例，椎体塌陷5例，髂窝脓肿7例，在2周抗结核治疗后给予前路脊柱手术治疗；观察组中男性21例，女性21例；年龄18～55岁，平均年龄(30.92±3.80)岁，病史为2～28个月，平均(15.27±5.21)个月。术前影像学资料显示：受累节段数：1节段10例，2节段15例，3节段17例；患者均有不同程度椎旁及腰大肌脓肿，其中脓肿累及椎管内12例，椎体塌陷8例，髂窝脓肿7例，形成窦道的3例。术前给予标准化抗结核治疗2周后应用单纯后路手术进行治疗。两组患者在年龄、性别、脊髓损伤程度等基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，表示两组资料具有均衡性。

1.2入选标准

纳入标准[4]：(1)年龄在18岁以上；(2)手术前、后病历、化验单以及影响资料齐全；(3)病症符合胸腰段脊柱结核的临床诊断标准；(4)结核病灶累及脊柱；(5)合并伴有脓肿，椎体受到不同程度的破坏；(6)无手术禁忌症。排除标准[5]：(1)合并患有其他活动性结核疾病；(2)合并伴有严重精神疾病以及认知功能障碍症患者；(3)合并患有其他脊柱肿瘤、骨质疏松疾病；(4)术前患者一般状况差，合外心、肝、肾、肺等严重疾病或多脏器功能衰竭，不能耐受手术者；(5)术前化验凝血功能障碍，术中、术后有严重出血倾向者；(6)依从性差，患者及家属拒绝进行手术，要求内科保守治疗者。

1.3方法

对照组给予前路脊柱手术治疗，具体如下：患者先取俯卧位，椎弓根钉棒系统行后路固定，再采取侧卧位，从椎体破坏更严重的一侧进入，切除病变椎体相连肋骨，仔细推开胸膜到达病变椎体侧方，充分暴露脊柱结核的病变位置。结扎后切断椎体侧方的节段血管，切开脓肿外层包膜，吸净椎旁的脓液，刮除腰大肌内的结核肉芽肿病变组织，然后切除患者被结核病变累及的椎间盘，清除死骨后探查对侧再彻底清除脓肿，最后探查椎管然后仔细刮除附着硬膜上的结核组织，彻底进行减压[6]。术后给予患者静脉抗结核药物，与此同时口服抗结核用药物。时刻根据患者的用药方案调整用药剂量，术后佩戴胸腰支具下床进行康复训练和活动。观察组给予后路脊柱术治疗，具体如下：给予患者行气管插管，实施全麻后，患者取俯卧位。常规消毒后以结核椎体为中心进行切口，切开皮肤、皮下组织以及深筋膜后紧贴椎板两侧椎旁肌，充分暴露病灶组织，彻底清除后在结核病变节段下置入椎弓根螺钉[7]。待切除病灶侧关节突后充分暴露椎间隙结核病灶情况。术中，彻底清除胸腰段结核病灶内的椎间盘和坏死组织，取出残留死骨，并选用吸引器吸出内部脓肿积液；如出现硬化骨，则需要用刮匙刮出硬化骨质，清理结核性肉芽组织，另外需要将刮出的物质送实验室进行病理学检查[8]。清创完成后，采用钛棒进行后路固定。如出现脊柱畸形，则需通过钛棒对畸形的脊柱进行校正。手术结束后，需要反复冲洗患者伤口，放置链霉素明胶海绵。最后在 C 臂机复杂透视下进行固定、植骨操作。冲洗后进行彻底止血，并且用明胶海绵保护患者的硬脊膜表面，置入橡胶引流管，逐层进行缝合。

1.4观察指标

统计比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、视觉模拟评分(visual analogue scale/score，VAS)、日本骨科学会颈椎病疗效评定标准(Japanese orthopaedic association scores for assessment of cervical myelopathy,JOA)评分、临床疗效以及术后并发症发生比例。JOA评分标准[9]：满分100分，最低0分，分数越高说明腰椎病的治疗效果越好。VAS评分标准：满分10分，分数越高，说明患者所承受的疼痛等级越高。

1.5统计学分析

2 结果

2.1两组患者手术时间、出血量及住院时间比较

观察组患者的平均手术时间、术中出血量以及住院时间相较于对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组患者VAS、JOA评分比较

治疗前，两组VAS、JOA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS、JOA评分均显著改善，且观察组患者的VAS评分及JOA评分均优于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别手术时间出血量住院时间对照组246.27±34.21985.35±98.6223.62±11.62观察组181.26±21.54416.73±85.6313.52±8.31t值8.4437.77016.578P值<0.05<0.05<0.05

表2 两组患者VAS评分、JOA评分的比较分)

2.3两组患者Cobb’s角矫正的比较

治疗前，两组患者的后凸Cobb’s角差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者的后凸Cobb’s角均有显著改善，且观察组后凸Cobb’s角矫正效果高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前、后Cobb’s 角矫正的比较度)

2.4两组患者临床疗效比较

观察组的临床疗效95.24%(40/42)，优于对照组76.19%(32/42)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效的比较[n(%)，n=42]

2.5两组患者并发症发生率比较

观察组患者术后并发症的发生比例(4.76%)相较对照组(28.57%)明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5两组患者术后并发症发生率比较[n(%),n=42]

组别骨髓炎脑脊液漏神经损伤硬膜外脓肿总发生率对照组3(7.14)2(4.76)4(9.52)3(7.14)12(28.57)观察组0(0.00)1(2.38)1(2.38)0(0.00)2(4.76)χ2值11.063P值<0.05

3 讨论

脊柱结核病是临床中极为常见的一种结核类疾病，具有发病率高、病程漫长、治愈困难、致残致死率高等特点。其中以骨与关节性结核最为常见，严重威胁患者日常生活质量甚至生命安全[10]。

胸腰段脊柱结核属于脊柱结核的一种类型，其发病比例占结核病中的相当一部分。胸腰段脊柱结核致病机制复杂，主要是由于胸腰段是人体最易出现劳损的组织部位；胸腰段脊柱处于人体应力相对集中，负重较大的位置。而胸腰椎脊柱结核病主要通过破坏人体椎体组织结构作为主要病理学特征[11-12]。研究显示，胸腰段脊柱结核通常会伴有后凸畸形以及骨关节神经受损等特征，严重破坏人体胸腰段脊柱的稳定性。一旦出现治疗不当的情况，会严重影响患者的预后生存治疗，从而对患者的生活质量造成重大影响。

胸腰段脊柱结核属于结核杆菌全身感染的症状表现。由于肺结核化疗方案同时也适用于其他类型结核病症的治疗，所以可以依照肺结核标准化疗方案对胸腰段脊柱结核患者进行治疗和干预，与此同时，也需要结合实验室脓液培养检测结果选择科学、合适的敏感抗痨药进行治疗干预[13]。研究发现，目前情况下，胸腰段脊柱结核的总疗程大致为9～18个月。具体实施方案如下：术前，给予患者抗结核治疗(10 d～2周)；术后，依据临床标准的抗结核药物治疗方案进行后续治疗。在治疗过程中，需要对患者的用药依从性、药效等情况进行24 h不间断监督，遵照规律、早期、联用、全程以及适用的抗结核用药原则，避免患者出现自行停药或者不按照医嘱服药的情况发生，从而影响临床治疗效高，减少耐药结核的发生[14]。如需达到下来关于胸腰段脊柱结核治愈标准，可以考虑停止用药治疗，具体如下：(1)情况好，体温正常，食欲恢复良好；(2)患者身体结核症状完全消失，无疼痛，病情窦道已经完全闭合；(3)经连续3次ESR检测后显示正常；(4)经X线检测发现结核病灶组织已经化肿、缩小、消失，并且无死骨出现，结核病灶边缘轮廓能够清晰显示；(5)能够起床活动，已经超过1年时间，能够保持上述4项指标水平。目前，胸腰段脊柱结核的手术治疗方式主要是由微创手术与开放式手术组成，微创手术主要是通过结核病灶穿刺、灌洗、置管、引流进行，通过内镜下清除结核病灶，并且进行植骨、灌洗引流等操作。同开放性开腹手术治疗方式相比，微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，值得临床应用推广[15]。开放性手术主要分为经前路病灶清除植骨后内固定术、经前路病灶清除植骨后行后路椎弓根螺钉内固定以及经后路病灶清除植骨后行椎弓根螺钉内固定术三种，均具有一定的临床应用价值。在本次研究中，观察组患者的平均手术时间、术中出血量以及住院时间相较于对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，说明后路脊柱手术操作简单，能够有效缩短手术执行时间，降低出血量，有益于患者的预后康复进程。治疗前，两组患者的后凸Cobb’s角差异无统计学意义(P>0.05)；术后，两组患者的后凸Cobb’s角均有显著改善，且观察组后凸Cobb’s角矫正效果高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明相较于前路脊柱治疗方式，后路脊柱术对于胸腰段脊柱结核的矫正效果更佳，临床治疗效果也更加明显。观察组患者术后并发症的发生比例(4.76%)相较对照组(28.57%)明显更低，差异有统计学意义(P<0.05)，说明对比前路脊柱手术治疗，后路脊柱手术能够降低术后骨髓炎、脑脊液漏、神经损伤以及硬膜外脓肿的发病机率，更加安全、可靠。

综上所述，单纯后路脊柱手术治疗胸腰段脊柱结核可以有效改善伤椎高度丢失、矫正脊椎后凸畸形，缩短患者手术与住院时间，降低术中出血量，手术疗效更确切、安全，是治疗脊柱结核的合理选择。

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Efficacyandsafetyofposteriorspinalsurgeryinthetreatmentofthoracolumbarspinetuberculosis

CHEN Wen-jian,ZHU Wen-tao

(DepartmentofOrthopedics,AffiliatedTongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,Hubei,China)

Objective：To study the clinical efficacy and safety of posterior spinal surgery in the treatment of thoracolumbar spine tuberculosis.Methods84 cases of patients with thoracolumbar spine tuberculosis were selected as the subjects.According to the random table method,84 cases were divided into two group,each group had 42 cases.Patients in control group were given anterior spinal surgery after 2 weeks of anti-tuberculosis treatment,patients in observation group were given posterior spinal surgery after 2 weeks of anti-tuberculosis treatment.The average time of operation,intraoperative blood loss,hospitalization time,VAS score,JOA score,Cobb’s angle,clinical efficacy,and the occurrence of postoperative complications were compared between two groups.ResultsThe average operative time,intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were less than those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).The VAS and JOA scores in the observation group were better than those of the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in the preoperative Cobb’s angle between the two groups (P>0.05).The posterior convex Cobb’s angle was improved in postoperatively,and the effect of posterior convex Cobb’s angle correction was better than that in the observation group,and the difference was statistically significant(P<0.05).The clinical efficacy of the observation group was 95.24% (40/42),which was better than that of the control group (76.19%,32/42),the difference was statistically significant(P<0.05).The occurrence of complications in the observation group was lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionPosterior spine surgery in the treatment of thoracolumbar spine tuberculosis can effectively improve the loss of vertebral height,correction of kyphosis,shorten the patient’s surgery,hospital stay,reduce intraoperative blood loss,surgical treatment more accurate and safe,is a reasonable choice for spinal tuberculosis.

Posterior spine surgery;Thoracolumbar spine tuberculosis;Correction;Kyphosis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.024

2017-03-24

陈文坚(1978-)，男，博士，主治医师。E-mail：Wenjian_chen@163.com

祝文涛，E-mail：tjgkzwt@163.com

时间： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.050.html

1005-3697(2017)05-0734-04

R687.3

A

(学术编辑苟林)

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