血清RPR滴度与神经梅毒相关性分析

卢改会 普雄明

·论著·

1新疆医科大学，乌鲁木齐，830031

2新疆维吾尔自治区人民医院，乌鲁木齐，830031

普雄明，E-mail：puxiongming@126.com

血清RPR滴度与神经梅毒相关性分析

卢改会1，2普雄明2

目的确定梅毒患者血清RPR滴度神经梅毒的相关性。方法2013年6月至2016年6月就诊的360例梅毒患者(合并HIV感染120例)行腰椎穿刺及神经梅毒相关检查。结果240例非HIV感染患者中，神经梅毒确诊或疑似病例68例，阳性率28.33%。120例HIV感染患者中，神经梅毒确诊或疑似病例61例，阳性率50.83%。HIV感染组中血RPR滴度对数为1∶1,1∶2,1∶4,1∶8,1∶16,1∶32的患者中神经梅毒阳性率分别为0%，33.33%，40%，75%，75%，66.67%，非HIV感染组分别为10%，15.38%，32.14%，35.71%，50%，50%，两组中神经梅毒阳性率与血清滴度均呈线性相关(P<0.05)。结论神经梅毒与血清RPR滴度相关，滴度越高，神经梅毒可能性越大。

RPR滴度； 神经梅毒

据统计，目前我国梅毒发病率为继解放前后发病高峰之后的二次上升期。中国疾病预防控制中心性病控制中心报道从2009年至今，梅毒一直居于全国甲乙类传染病发病排序的第3位，仅次于乙型肝炎和肺结核[1]。笔者工作中发现驱梅治疗前血清RPR滴度较高的患者神经梅毒发病率较高，尤其是合并HIV感染者往往梅毒感染早期就有中枢神经系统受累。本文旨在探索血清RPR与神经梅毒发病率的相关性，为神经梅毒的早期诊断提供一丝线索。

1 资料与方法

1.1 研究对象 (1)非HIV感染组：2013年6月至2016年6月我院确诊的非HIV感染的梅毒患者240例，其中男78例，女162例，年龄21～58岁，平均(30±2)岁，其中2例有麻痹性痴呆症状。(2)HIV感染组：2013年6月至2016年6月我院感染科确诊合并HIV感染的梅毒患者120例，男109例，女11例，年龄21～71岁，平均(38±2)岁，麻痹性痴呆4例，脑膜脑炎症状1例。CD4细胞计数(410±230)/μL。排除标准：排除真菌、病毒、结核等其他中枢神经系统感染性疾病。

出现下列情况的梅毒患者行腰椎穿刺：(1)驱梅治疗6～24个月后出现麻痹性痴呆等中枢神经系统受损症状或血清固定或血RPR滴度下降小于2个稀释倍数或(和)血IgM由阴转阳并排除再感染的可能；(2)合并HIV感染患者首次检测血TPPA阳性，RPR滴度≥1∶32的患者治疗前。

1.2 实验材料 RPR试剂盒由上海科华生物工程股份有限公司提供的梅毒快速血浆反应素(rapid plasma reagin，RPR)诊断试剂；TPPA(treponema pallidum pardicle agglutinayion test， TPPA)试剂盒由富士瑞必欧株式会社提供的梅毒螺旋体抗体诊断试剂；梅毒螺旋体IgM抗体(treponema pallidum IgM antibody,TP-IgM)及(treponema pallidum total antibody, TP-TAb)由北京热景生物技术有限公司生产的梅毒螺旋体总抗体/IgM测定试剂盒(胶体金法)。

血清：抽取我院皮肤性病科就诊患者静脉血3～5 mL，3500 r/min离心5 min所得；脑脊液：腰椎穿刺抽取梅毒患者脑脊液6 mL左右。

1.3 实验方法 实验检测及结果判读严格按照试剂盒说明书进行。血液检测指标：TP-IgM、TPPA 及RPR；脑脊液检测指标：常规、生化、TP-IgM、TPPA及RPR。

神经梅毒的诊断标准：神经梅毒诊断标准按梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2014)进行[2，3]。

神经梅毒确诊病例：脑脊液检测TP-IgM、TPPA及RPR阳性或TP-IgM及RPR阳性或TPPA及RPR阳性，且排除其他病原体引起的中枢神经系统感染。

神经梅毒疑似病例：脑脊液检测TPPA阳性(含或不含TP-IgM阳性)或TPPA阳性(含或不含TP-IgM阳性)合并蛋白量≥500 mg/L、白细胞≥5×106/L且排除其他病原体引起的中枢神经系统感染。

神经梅毒确诊病例和疑似病例临床均按神经梅毒治疗。

1.4 统计学方法 实验数据经SPSS 19.0进行卡方检验及线性相关分析，以α=0.05作为检验水准。

2 结果

2.1 神经梅毒确诊或疑似病例在HIV阳性患者与HIV阴性患者间，在患者性别间的检测率均有统计学差异；在青年、中年、老年患者间的检测率无统计差异,见表1。

2.2 非HIV感染组梅毒患者血清RPR滴度与神经梅毒阳性率的相关性分析 240例非HIV感染患者中，脑脊液检测结果阴性172例，占72.67%；神经梅毒确诊或疑似病例68例，占28.33%，神经梅毒阳性率与滴度对数变换后线性相关分析和线性回归分析详见表1，阳性率与滴度对数呈线性相关(Pearson相关系数=0.975，R2=0.95,P=0.001)，血清RPR滴度越高，神经梅毒阳性率越高。

2.3 HIV感染组梅毒患者血清RPR滴度与神经梅毒阳性率的相关性分析 120例HIV感染患者中，脑脊液检测结果阴性59例，占49.17%；神经梅毒确诊或疑似病例61例，占50.83%，神经梅毒阳性率与滴度对数变换后线性相关分析和线性回归分析详见表2，阳性率与滴度对数呈线性相关(Pearson相关系数=0.750,R2=0.89,P=0.017)，血清RPR滴度越高，神经梅毒阳性率越高。

3 讨论

鉴于临床上通常以血清RPR滴度变化作为梅毒愈后及复发的诊断指标，本研究将患者脑脊液检测结果与血清RPR滴度进行相关性分析，探讨神经梅毒是否与血清RPR滴度有相关性，以协助选择腰穿对象，及早排查神经梅毒。

表1 神经梅毒确诊或疑似病例在HIV感染、年龄、性别间的比较 例

表2 非HIV感染的梅毒患者血清RPR滴度与神经梅毒阳性率的相关分析

注：a阳性率与滴度对数变化后的线性相关；b阳性率与滴度对数变化后的线性回归分析；确诊或疑似病例指按神经梅毒诊断标准诊断的病例；阴性病例指脑脊液检测指标中全部阴性或某(几)项检测结果阳性，但不能按神经梅毒诊断标准诊断的患者。

表3 HIV感染的梅毒患者血清RPR滴度与神经梅毒阳性率的相关分析

注：a阳性率与滴度对数变化后的线性相关；b阳性率与滴度对数变化后的线性回归分析；确诊或疑似病例指按神经梅毒诊断标准诊断的病例；阴性病例指脑脊液检测指标中全部阴性或某(几)项检测结果阳性，但不能按神经梅毒诊断标准诊断的患者。

苍白螺旋体对中枢神经系统的侵犯早而频繁，神经梅毒的传统诊断主要依靠脑脊液检查结果及相关临床症状。多数患者神经系统遭梅毒螺旋体侵犯后无症状，临床易错过神经梅毒的早期诊断及最佳治疗时机。近年来，研究者们试图寻找能够用以确诊和评价神经梅毒的临床线索和生物学标记，但神经梅毒的诊断始终是有争议的[4]。朱伟等[5]通过对中枢神经系统感染性患者脑脊液蛋白质定量分析发现患者血脑屏障功能受损，并有鞘内免疫球蛋白产生，提示脑脊液中免疫球蛋白对疾病有一定诊断价值。IgM抗体是免疫应答中首先分泌的抗体，一经感染快速产生；卢改会等[6]临床观察发现梅毒患者在规范驱梅治疗后1个月血清IgM抗体逐渐开始消退；施辛[7]等对21例神经梅毒统计分析发现脑脊液IgM阳性率占71.4%；本研究中两组研究对象脑脊液IgM的阳性检测率明显高于其他检测项目。综上所述，脑脊液中IgM抗体可作为神经梅毒的早期诊断指标。本组研究发现部分患者脑脊液检查中IgM、TPPA、TP-GICA、蛋白及白细胞均阳性，但RPR滴度为阴性，这一现象与Marra等[8]的研究相一致(脑脊液中RPR假阴性率高)，此时应考虑神经梅毒的诊断。

本组研究显示神经梅毒确诊或疑似病例在HIV感染者与非HIV感染者间，在患者性别间的检测率均有统计学意义，考虑HIV感染是神经梅毒发病的诱因之一，但HIV感染引起神经梅毒发病率升高的机制仍需进一步研究；本组所选研究对象中HIV感染者多为男男性传播者，男患者明显高于女患者，势必影响性别构成比间的检测结果。

经SPSS 19.0统计软件对实验结果进行线性相关性分析，以α=0.05作为检验水准。神经梅毒阳性率与血清RPR滴度对数变换后线性相关分析和线性回归分析，结果显示HIV感染组和非HIV感染组神经梅毒阳性率与滴度对数均呈线性相关，相关系数均为正数，提示血清RPR滴度越高，神经梅毒阳性率越高。这一结果提示我们临床工作中遇到血清RPR高滴度的梅毒患者在给予苄星青霉素注射前应予患者行腰椎穿刺排查神经梅毒，如果中枢神经系统有感染应及时按神经梅毒处理以提高预后。

非HIV感染组神经梅毒阳性率与血清RPR滴度的相关系数接近1，二者相关性较大；合并HIV感染组神经梅毒阳性率与血清RPR滴度的相关系数相对低，考虑该组患者神经梅毒的发病率除与血清RPR滴度相关外，可能还受其他因素的影响，需要进一步观察研究。合并HIV感染的梅毒患者，从实验结果看血清RPR滴度1∶32及以上的梅毒患者神经梅毒诊断率为66.67%(24/36)。追查病史，该类患者多为首次发现梅毒螺旋体感染者，如果此时不排查神经梅毒直接给予苄星青霉素注射势必延误病情，加重器官损伤。这一结果提示我们及时发现神经梅毒及制定合理治疗方案的重要性。前有研究证实HIV患者CD4+T≤350×106/L和(或)TRUST≥1∶32 增加神经梅毒患病率[9]，这与我们研究结果相一致。

按照上述标准非HIV感染组血清RPR滴度在1∶1～1∶4的血清固定患者中神经梅毒的发病率甚少，临床工作中如果以规范驱梅治疗后2年血清固定缘由行腰椎穿刺势必在一定程度上导致过度医疗。血清RPR滴度1∶8的患者，神经梅毒的阳性率较高，但结合病史，脑脊液阳性患者多为治疗后滴度由1∶1或1∶2升至1∶8，同时伴有或不伴血清IgM抗体由阴转阳的患者；治疗前血清RPR滴度>1∶8，治疗后固定于此的患者脑脊液检测多为阴性。规范驱梅治疗后血RPR滴度≥1∶16者，神经梅毒阳性率明显升高。

因神经梅毒没有统一诊断标准，考虑到患者预后，本组研究对象将疑似病例归入神经梅毒组，这可能对结果有一定影响。

经统计学分析血清RPR滴度与神经梅毒发病率呈线性相关，可作为临床筛选神经梅毒的潜在指标。希望本文的研究结果能提高临床对神经梅毒诊断的警惕性，预防梅毒螺旋体慢性感染。

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CorrelationbetweenneurosyphilisandserumRPRtiters

LUGaihui1，2,PUXiongming2.

1.XinjiangMedicalUniversity,Urumqi830031,China; 2.TheXinjiangUygurAutonomousRegionPeople'sHospital,Urumqi830001,China

PUXiongming,E-mail:puxiongming@126.com

Objective: To determine the correlation between the serum RPR titers and neurosyphilis.MethodsThree hundred and sixty patients with syphilis (120 with HIV) diagnosed from June 2013 to June 2016 were treated with lumbar puncture, CSF test and serum RPR titers test.ResultsSixty eight (28.33%) and 61(50.83%) patients were confirmed or suspected as having neurosyphilis in 240 patients with non-HIV infection and 180 patients with HIV infection respectively. The neurosyphilis positivity rates of the RPR titers 1∶1, 1∶2, 1∶4, 1∶8, 1∶16, 1∶32 in the patients with HIV-infection were 0%, 33.33%, 40%, 75%, 75% and 66.67% respectively, while in the patients with non-HIV infection the neurosyphilis positivity rates were 10%，15.38%，32.14%，35.71%，50% and 50% respectively. The syphilis positivity rate was linearly correlated with the serum RPR level in the patients (P<0.05).ConclusionThe neurosyphilis positivity rate was correlated with the serum RPR titer and the higher the serum titers level is, the higher the risk of neurosyphilis will be.

RPR titers; neurosyphilis

(收稿：2017-02-26 修回：2017-08-05)