A型肉毒毒素联合2940 nm点阵激光治疗面部皱纹的疗效评价

屈园园 孙志文 康晓静

新疆维吾尔自治区人民医院皮肤科，乌鲁木齐，830001

A型肉毒毒素联合2940 nm点阵激光治疗面部皱纹的疗效评价

屈园园 孙志文 康晓静

自A型肉毒素用于治疗眉间纹以来，接受肉毒素治疗面部皱纹的人群越来越多[1]，但是A型肉毒素主要对动力性和混合性皱纹有较好的治疗效果，而对静态性皱纹的改善效果甚微。为了寻求安全有效又能保持持久疗效的除皱方法，我科将肉毒素与2940 nm点阵激光相结合祛除面部皱纹，取得了优于单项治疗的美容效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2014年2月至2015年7月收治的105例要求非手术改善面部皱纹的求美者为研究对象，均为女性，年龄40～65岁，平均51.4岁，均有面部皱纹(额头的额横纹、眼角的鱼尾纹、眉间的垂直纹、鼻背纹、口周纹)及肤质改变，皮肤类型为Fitzpatrick分型的III-IV型。

纳入标准：①身体健康无免疫性疾病；②面部有较明显之皱纹者；③要求非手术方式治疗者。

排除标准：①对肉毒毒素及利多卡因过敏者；②6个月内有妊娠计划或妊娠哺乳期妇女；③瘢痕体质者；④心肝肾功能异常、神经肌肉疾病、自身免疫性皮肤病活动期、多发性硬化症患者；⑤使用氨基糖甙类抗生素者；⑥有严重传染病和凝血功能障碍者；⑦局部破损或患者其他活动性皮肤病，如感染、银屑病、单纯疱疹等；⑧曾进行面部美容外科手术治疗或治疗部位进行过永久性填充治疗或6个月内进行过填充治疗的患者；⑨皮肤类型在V型以上者[2，3]；⑩无法按时复诊和随访，对治疗效果期望值过高者。

1.2 治疗仪器和药物 A型肉毒毒素(保妥适)，美国Allergan公司生产，进口药物注册证号S20070023。Profile 2940 nm铒激光系统(美国Sciton公司)。

1.3 治疗方法

1.3.1 分组 按门诊就诊顺序将求美者随机分为3组：注射对照组(35例)，激光对照组(35例)，联合治疗组(35例)。注射对照组仅给予A型肉毒毒素进行1次注射；激光对照组给予2940 nm点阵激光治疗3次，每次间隔4周；联合治疗组先给予2940 nm点阵激光治疗，1周后行A型肉毒毒素注射，此后按间隔时间再进行2次点阵激光的治疗。在首次治疗结束后的4周、12周、24周对面部皱纹的疗效对比观察。

1.3.2 治疗步骤 治疗前与求美者交谈，交待治疗情况和及不良反应等，签署治疗知情同意书。每次治疗前清洁面部皮肤，并拍照存档。

A型肉毒毒素治疗：用0.9%生理盐水2.5 mL稀释100U保妥适，因肉毒素容易变性，在配制抽吸时使用粗针头，尽量避免震摇，减少起沫。一般稀释后的浓度为4 U/0.1 mL。用1 mL注射器抽取配置好的药液，用30G短针头注射。额纹注射：根据皱纹的多少可行两排或三排对称多点注射，每点间隔1.5～2 cm，以面中线为中轴对称注射，选择6～9个注射点，每点1～2 U，总剂量一般为6～15 U，距眉最近一行应距眉上缘至少1.5 cm，以免引起双眼睑上抬困难。鱼尾纹注射：眼眶外侧距外眦1.5 cm处3U，呈扇形向上向下1 cm各一点2 U，两侧总剂量不超过14 U。注射时避免注入眶缘内。眉间纹注射：在皱眉机和降眉间肌部位选择3～7点，总剂量不超过8 U。进针深度为肌肉，避免进针过深引起上睑下垂。鼻背纹注射：横纹在鼻根降眉间肌中点，斜纹在鼻肌上距鼻中线两侧0.5 cm各选1点，每点1～2 U，总剂量不超过5 U。注射完毕可轻按压消除淤肿，术后保持注射处4～6 h防水，直立6 h，1月内避免按摩。

激光治疗：采用Profile 2940 nm铒激光，全面部涂抹复方利多卡因乳膏30 g，保鲜膜封包1～1.5 h，清水清洁皮肤，面部75%乙醇消毒，眼罩护眼。将铒激光系统调至微孔点阵模式，选择剥脱深度在150～500 um，根据面部皱纹选择点阵图形大小及密度，治疗头紧贴皮损，光斑间重叠10%～20%，扫描2～3次。首次治疗根据患者年龄、肤色、皱纹情况、发生部位设置激光参数，一般从低能量开始。治疗完毕后冰敷，避免沾水，注意防晒。

1.4 疗效评价根据Visia数字皮肤分析系统对治疗前后面部皱纹进行检测及医患对其面部动静态皱纹的评价来综合评价疗效。选定面部皮肤的测试区域，以Visia皮肤检测系统自动生成绝对分值作为对照，绝对分值代表出现在选定区域的皮肤特征检测的面积和强度。皮肤皱纹改善率(简称ID值)=(治疗前测试值-治疗后测试值)/治疗前测试值×100%。按照四个等级评价整体疗效。基本治愈：肉眼视面部皱纹改善≥80%，visia测量的ID值>55；显效：肉眼视面部皱纹改善50%～79%，visia测量的ID值≥15；有效：肉眼视面部皱纹改善20%～49%，visia测量的ID值≥5；无效：肉眼视面部皱纹改善<20%，visia测量的ID值<1[4,5]。总有效率以基本治愈加显效计。

1.5 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0软件包进行分析。分类资料采用χ2检验，检验水准a值取双侧0.05，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

2.1.1 面部动态皱纹的治疗效果 首次治疗后4周联合治疗组的动态皱纹改善明显，总有效率91.4%，而同期激光对照组动态皱纹改善有效率17.1%，两组差异有统计学意义(χ2=38.914，P<0.001)，与同期注射组(总有效率88.6%)相比，差异无统计学意义(χ2=0.159，P=0.69)。治疗后12周联合治疗组的总有效率下降至82.9%，与激光对照组相比仍有统计学差异(χ2=4.480，P=0.034)，而与同期注射对照组的总有效率间无统计学差异(χ2=3.540，P=0.06)。第24周观察联合治疗组对面部动态皱纹的改善明显高于注射对照组(χ2=38.914，P<0.001)，与激光对照组无明显差异(χ2=0.254，P=0.615)，见表1、图1。

2.1.2 面部静态皱纹的治疗效果 联合治疗组在首次治疗4周后面部静态皱纹改善有效率85.7%，与激光对照组比较差异有统计学意义(χ2=19.286，P<0.001)，与同期注射组相比无明显统计学差异(χ2=1.429，P=0.232)。在治疗后第12周和第24周时，联合治疗组面部静态皱纹改善有效率与激光组相比无统计学意义(χ2=2.520，P=0.112；χ2=0.280，P=0.597)，而与同期注射对照组相比差异有统计学意义(χ2=6.341，P=0.012；χ2=37.683，P<0.001)，见表2、图2。

表1 不同时间段面部动态皱纹的评价 例

注：a与激光对照组相比，有统计学意义(P<0.05)；b与注射对照组相比，有统计学意义(P<0.05)

表2 不同时间段面部静态皱纹的评价 例

注：a与激光对照组相比，有统计学意义(P<0.05)；b与注射对照组相比，有统计学意义(P<0.05)

图1 a：治疗前；b：联合治疗24周后动态皱纹改善情况 图2 a：治疗前；b：联合治疗24周后静态皱纹改善情况

2.2 不良反应 联合治疗组中3例求美者注射部位出现淤青，2例给药部位感觉麻木、面部表情活动不灵活，注射对照组中5例出现淤青，4例有面部僵硬感，此现象1～2周后逐渐消退，未采取特殊措施处理，文献中提到的上睑下垂、过敏反应、水肿等均未出现[5]；在激光治疗后，治疗区域均出现不同程度的红肿，有3位求美者在额部、眶周出现点阵式的结痂，联合治疗组中有5例，均于激光治疗后1周脱落。此外，联合治疗组有3例、激光对照组有4例求美者面部治疗区域出现轻度色素沉着，嘱其避免日晒，外出涂抹防晒霜，2～4个月色素恢复正常。

3 讨论

面部皱纹分为静态和动态两种，动态性皱纹指颜面表情肌经常重复收缩而形成的沟纹，静态性皱纹是皮肤松弛而导致的凹纹和皱褶。A型肉毒素是目前应用较广泛的除皱药物，除皱一次用量一般不超过100U，属于微量水平，其作用机制是作用于运动末梢神经肌肉接头处，阻断神经介质的传递，抑制乙酰胆碱的释放，从而麻痹肌肉，减轻肌收缩力达到减轻皱纹形成[6]。此外肉毒素可直接影响立毛肌，当皮肤的立毛肌被麻痹后，表层皮肤变松由此产生缩小毛孔的治疗作用。但A型肉毒素的作用并不是永久的，一般只能保持半年左右，失活的神经末梢在随后的时间里重新产生轴突芽生，重启了神经肌肉的传导作用[7]。肉毒素皮肤除皱常见的不良反应有眼睑下垂、面肌无力等，一般认为主要是毒素向局部扩散所致，要注意掌握注射剂量，剂量过小会影响疗效，过大则会出现肌肉过度松弛，故应根据面部皱纹的显著情况而定，而且强调个体化。本研究严格控制给药剂量，未出现严重的不良反应。此外，A型肉毒素作为一种异种蛋白质，具有免疫源性，可产生抗体，目前仅有事实说明频繁注射和一次较大剂量注射易导致患者产生抗体，但尚无充分证据说明抗体水平高低与临床疗效的相关性。故认为A型肉毒素治疗时要注意应用较小剂量，且要控制用药频率(一般2～4次/年)。作为一种可逆性的治疗手段，A型肉毒素符合医疗美容安全、简便、高效的原则，是极受美容科医生欢迎的一种治疗手段[8]。

2940 nm点阵激光的工作原理是局灶性光热作用，其产生阵列样排列的微小光束作用于皮肤，皮肤组织水吸收激光能量后形成多个柱形结构的微小热损伤区，称为微治疗区或微热损伤区，这种点阵状的热刺激会均匀地启动皮肤的修复程序，最终导致包括表皮和真皮在内的全层皮肤发生重塑和重建，达到治疗目的。同时微治疗区间未受激光作用的正常皮肤可以协助皮肤迅速恢复，进而达到抚平细小皱纹，淡化深皱纹以及紧致肌肤的作用[9，10]。

因此，我们采用2940 nm点阵激光作为面部皮肤静态皱纹和质地改善的首选治疗，而肉毒素能使皮肤下方的肌肉张力降低，活动减少，能进一步促进新胶原的排列，使激光治疗后的皮肤按照无皱纹的方式愈合，肤质光滑，有效防止皱纹复发。我们的研究结果表明A型肉毒素注射可明显减轻动态皱纹，而点阵激光则对静态皱纹疗效明显，此外肉毒素注射除皱效果一般只能保持半年，而2940 nm点阵激光除皱一般半年之后逐渐明显，故两种方法联合可以取长补短，起效快，短期长期效果良好，操作简便，患者满意度高，值得临床推广。

[1] Dayan SH, Arkins JP, Patel AB, et al. A double-blind, randomized, placebo-controlled health-outcomes survey of the effect of botulinum toxin type A injections on quality of life and self-esteem[J]. Dermatol Surg, 2010,36(4):2088-2097.

[2] 曾东,余文林,熊杰,等.A型肉毒毒素微滴注射嫩肤53例临床疗效及安全性观察[J].中国美容整形外科杂志,2014,25(1):10-13.

[3] Yan X, Xu J, Lu C, et al. A multicenter study of the efficacy and safety of resty lane in the treatment of nasolabial folds in China[J]. Plast Reconstr Surg,2009,124(5):256e-257e.

[4] 樊昕,刘丽红,岳丹霞,等.Q-开关1064nm激光治疗黄褐斑临床疗效的定量评价[J].中国美容医学,2011,5(20):806-808.

[5] 陈兰.黄褐斑的健康管理及临床疗效观察[J].医学美学美容,2014,11:126-127.

[6] Cavallini M, Cirillo P, Fundaro SP, et al. Safety of botulinum toxin A in aesthetic treatments: a systematic review of clinical studies[J]. Dermatol Surg,2014,40(5):525-536.

[7] Hexsel D, Rutowitsch MS, de Castro LC, et al. Blind multicenter study of the efficacy and safety of injections of a commercial preparation of botulinum toxin type A reconstituted up to 15 days before injection[J]. Dermatol Surg,2009,35(6):933-939.

[8] 何亚会,封兴华,魏建华,等.A型肉毒素注射治疗面上部动力性皱纹的临床应用[J].中国美容医学,2008,17(6):799-800.

[9] Conkling N, Bishawi M, Phillipa BT, et al. Subjective rating of cosmetic treatment with botulinum toxin type A: do existing measures demonstrate interobserver validity?[J]. Ann Plast Surg,2012,69(4):350-355.

[10] 马少吟,朱慧兰.点阵激光在皮肤科的应用进展[J].中华医学美学美容杂志,2010,8(16):283-285.

[11] 梁虹.2940 nm饵激光在面部年轻化综合策略中的应用[J].中国激光医学杂志,2014,23(5):265.

(收稿：2016-09-05 修回：2016-10-16)