冠状动脉慢性闭塞患者侧支循环形成的影响因素分析

廖清池，胡艳丽

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

冠状动脉慢性闭塞患者侧支循环形成的影响因素分析

廖清池，胡艳丽

（江苏省苏北人民医院，江苏 扬州 225001）

目的探讨冠状动脉慢性闭塞（CTO）患者冠脉侧枝循环（CCC）形成的影响因素。方法选取冠脉造影提示为CTO病变的78例患者，根据Rentrop分级将患者分为CCC良好组（38例）及CCC不良组（40例），采集患者的临床一般资料、病史、血常规以及尿酸、脂蛋白（a） （LP（a）））等血生化结果。采用logistic回归分析法分析CCC形成的影响因素。结果与CCC良好组相比，CCC不良组吸烟比例、糖尿病患者比例、血尿酸以及LP（a）水平明显升高，而大于6个月心绞痛病程、使用他汀类药物的患者比例以及淋巴细胞/单核细胞比值（L/M）则明显减少，差异有统计学意义（所有P＜0.05）。logstic回归分析显示，吸烟、糖尿病、高尿酸血症以及LP（a）水平是CTO冠心病患者CCC形成的危险因素（均OR＞1，P＜0.05）；而6月以上的心绞痛病程、他汀类药物的使用以及L/M则为CCC形成的保护因子（OR＜1，P＜0.05）。结论大于6个月的心绞痛病程、他汀类药物的使用以及L/M是CTO患者CCC形成的保护因素；吸烟、糖尿病、高尿酸血以及高LP（a）水平是CTO患者CCC不良的重要危险因素。

慢性闭塞病变；冠脉侧枝循环；影响因素

近年来严重冠脉狭窄患者逐渐增多，尤其是CTO患者是目前冠脉介入领域最后待攻克的堡垒，治疗难度大，预后差，有幸的是冠脉狭窄严重的患者更易形成侧枝循环（CCC）[1]。CCC形成过程即指冠脉严重狭窄后出现新生血管形成或生理状态下闭塞的血管重新开放，可为冠脉闭塞患者提供类似冠脉搭桥的效果，CCC良好的冠心病患者更少出现心绞痛症状、更不易发生心肌梗死、发生心力衰竭的风险亦更小，死亡率亦更低[2]，因此良好的CCC对改善CTO冠心病患者的预后有着重要的临床意义。

研究已经证实吸烟、糖尿病、高脂血症等均为冠心病的重要危险因素，并且与CCC形成关系密切，近来高尿酸血症、高LP（a）水平亦被认为是冠心病的独立危险因素。本研究主要探讨CTO患者上述危险因素在CCC形成中的作用，为临床改善CCC形成提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2012.7～2017.4在我院住院行冠脉造影的冠心病患者78例，所有患者经冠脉造影均证实为完全闭塞病变（前降支、回旋支或右冠状动脉），结合患者病史（如三个月前有心绞痛）考虑为CTO病变，根据CCC是否良好分为CCC良好组38例，男20例，女18例，年龄39～79（54.6±15.7）岁；CCC不良组40例，男22例，女18例，年龄40～79（55.3±16.4）岁。排除标准包括：既往有心脏外科手术史、瓣膜性心脏病、心力衰竭、炎症、感染、血液病、脑血管疾病、肿瘤以及多器官严重功能障碍等。患者入院后详细询问并记录病史：主要包括姓名、性别、年龄、身高、体重，心绞痛病程，既往病史：心绞痛或心肌梗死、高血压、高血脂、糖尿病、高尿酸血症病史以及吸烟史以及入院前的用药史（包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、倍他乐克、硝酸酯类等）。入院后收集血常规、血糖、血脂、尿酸等血生化指标及超声心动图等辅助资料。本研究实施前均经患者知情同意并获得本单位伦理委员会批准。

1.2 冠状动脉侧支循环情况评估

采用Rentrop分级标准评估CCC:0级：无可见侧支循环；1级：分支血管显影，而心外膜冠脉未见明显充盈；2级：心外膜冠脉部分显影；3级：心外膜冠脉完全充盈。Rentrop分级评估为0、1级者纳入CCC不良组（n=40），而2、3级者归入CCC良好组（n=38）。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者临床一般资料比较

结果显示性别、年龄、高血压无明显差异；与CCC良好组比较，CCC不良组吸烟比例、糖尿病患者比例明显升高，而大于6个月心绞痛病程以及使用他汀类药物的患者比例则明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床一般资料比较 [n（%）]

2.2 两组患者血生化结果比较

与CCC良好组比较，CCC不良组血尿酸以及LP（a）水平明显升高，而淋巴细胞/单核细胞比值（L/M）则明显降低（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者血生化结果比较（±s）

表2 两组患者血生化结果比较（±s）

注：与CCC良好组比较，*P＜0.05

组别 n 血尿酸（umol/L） LP（a）（mg/dL） L/M CCC良好组 38 422.1±33.5 18.2±5.6 4.8±1.6 CCC不良组 40 498.6±48.78* 37.4±7.8* 2.7±1.1*

2.3 CTO患者CCC形成的影响因素logistic回归分析

logistic回归分析显示，吸烟、糖尿病、高尿酸血症及LP（a）水平是CTO冠心病患者CCC形成的危险因素（均OR＞1，P＜0.05）；而6月以上的心绞痛病程、使用他汀类药物以及L/M则为CCC形成的保护因子（OR＜1，P＜0.05）。见表3。

表3 CTO患者CCC形成的影响因素logistic回归分析

3 讨 论

CTO病变患者介入治疗难度大，不少患者选择内科保守治疗，尤其对于那些冠脉侧枝循环功能良好的CTO患者，内科保守治疗亦可明显缓解患者症状，较长时间维持较好的心功能，心肌梗死发生率低[3]。因此识别CTO患者CCC形成的影响因素，从而采取相应措施控制相关危险因素对该类患者有很大的临床意义。本研究结果显示CCC良好组大于6个月以上的心绞痛病程以及入院前有他汀类药物使用史的患者比例较CCC不良组明显升高，提示心绞痛病程及使用他汀类药物有利于CCC形成，其机制可能与缺血预适应以及他汀类药物改善冠脉血管内皮功能不全有关，血管内皮功能完整是形成CCC的关键因素之一。本研究还发现吸烟及糖尿病是CCC形成的危险因素，可能与其损害内皮功能有关。因此对于CTO患者积极戒烟、控制血糖，及时应用他汀类药物有利于促进CCC形成，减少心力衰竭及心肌梗死的发生，从而改善患者预后。

近来研究证实高尿酸血症是冠心病的独立危险因素，降低尿酸水平可有效降低冠心病心血管事件的发生，然而高尿酸血症导致心血管不良事件的具体机制仍有待进一步明确。有研究者以冠心病为研究对象发现高尿酸血症与CCC形成关系密切[4]。本研究以CTO患者为研究对象发现CCC不良组尿酸水平明显升高，logistic回归分析显示尿酸水平为CCC形成不良的独立危险因素，高尿酸血症有可能通过抑制CCC形成而恶化冠心病患者预后。因此控制高尿酸血症有利于改善CTO患者的预后。

血脂代谢紊乱以为冠心病的最重要危险因素之一，然而血脂紊乱与CCC形成的关系研究结论尚不一致。近年来，脂蛋白（a）作为冠心病的独立危险因素逐渐引起研究者的关注。本研究logistic回归分析发现脂蛋白（a）是CCC形成的独立危险因素，而高密度脂蛋白、低密度脂蛋白则与CCC形成无明显相关。这与其他研究者的结论一致[5]。

资料表明CCC形成最重要的影响因素为冠脉血管的狭窄程度，本研究结果显示CCC良好组病例数更多，可能与我们选择的病例为CTO有关，提示缺血缺氧环境有利于CCC形成。近来有关炎症致血管新生的研究成为热点[6]，研究表明炎症性血管新生为高血压病患者颈动脉斑块破裂的重要危险因素。然而对于CTO患者来说这种炎症性血管新生致CCC形成则具有重要临床意义。血液中淋巴细胞以及单核细胞数反映体内炎症状况，研究表明其与CCC形成关系密切[7-8]。本研究发现CCC形成良好组淋巴细胞/单核细胞比值明显升高，logistic回归分析显示该比值是CCC形成的有利因素，这与既往研究不完全一致，考虑与我们选择的研究对象为CTO患者以及样本量有关。

本研究结果表明心绞痛病程、他汀类药物的使用以及淋巴细胞/单核细胞比值是CCC形成的保护因素，而吸烟、糖尿病、高尿酸血症以及高脂蛋白（a）水平是是CCC形成不良的重要危险因素，鉴于CCC不良的CTO冠心病患者有并发更高急性冠脉事件的风险，因此识别这些患者CCC形成的危险因素并采取积极措施进行干预显得十分重要。

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ISSN.2095-8242.2017.061.11935.02

本文编辑：吴 卫