NT—proBNP在急性心肌梗死心功能及预后评判价值研究进展

黄明剑+潘朝锌

【摘要】脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一种主要由心室分泌的神经激素，近年研究发现，在早期心肌缺血缺氧诊断中除了常规心肌损伤标志物以外，BNP家族中BNP前体和氨基末端-proBNP（NT-proBNP）浓度异常升高同样具有較高的敏感性及特异性，尤其在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发生后。随着AMI发病率的逐年升高，其治疗后的远期预后评判越发受到关注，本文主要针对近年来NT-proBNP在AMI心功能预后价值的研究进展作一综述。

【关键词】NT-proBNP；急性心肌梗死；预后评判

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.21..02

1 NT-proBNP产生

脑钠肽主要由心肌细胞产生，正常情况下，脑钠肽可发生一系列脱基反应转变成BNP前体，当BNP前体进入血液循环后便开始呈等摩尔分泌裂解分为具有生物活性的BNP和NT-proBNP，当心室前负荷或室壁张力增加时，脑钠肽会过度分化和裂解，由于NT-proBNP相对分子质量要远远高于BNP，在外周血液测定值往往明显高于BNP，所以临床上多采用NT-proBNP血浆测定值作为心功能的评价指标[1-2]。但当发生AMI时，NT-proBNP的释放更多来源于机体的急性应激反应以及全身神经内分泌系统的激活，在AMI早期，这种反应可即刻发生，且与心梗范围呈正相关[3]。在梗死恢复期，梗死区室壁变薄会促进非梗死区发生心肌重塑以缓解梗死区心脏压力，同时这种室壁张力的增高和神经内分泌系统的持续激活会促使NT-proBNP的合成和释放。

2 NT-proBNP与心肌梗死的关系

研究发现[4-5]，AMI发生后NT-proBNP水平与冠脉病变程度及病变分支数量呈正相关（P<0.05），尤其较正常组及不稳定型心绞痛组明显增高，说明了NT-proBNP对于心肌缺血严重程度以及缺血面积具有一定参考价值。同时，对于早期AMI患者实施积极的再灌注治疗后发现，NT-proBNP还有可以反映AMI后再灌注程度水平，并且及早的再灌注治疗有助于NT-proBNP的下降和预后改善[6]。心肌梗死发生后，心室收缩和舒张功能明显减弱后心脏容量负荷会明显加重，导致心室壁异常牵拉，此时，血浆NT-proBNP会急剧升高，而及时的冠状动脉介入术改善和打通闭塞血管后，发现NT-proBNP水平较术前明显降低，这可能与心肌再灌注后心脏容量负荷得到减轻和室壁张力降低有关[7]。前降支堵塞在冠状动脉病变中最为常见，有研究发现前降支血管堵塞的患者血浆NT-proBNP水平明显高于回旋支和右冠，右冠堵塞时最低。在AMI溶栓治疗后发现，血流3级患者血BNP水平相比血流2级以下患者要显著降低，但在预后改善和LVEF、LVDSV无明显差异[8]。

3 NT-proBNP对AMI后心功能不全和心室重构程度识别价值

在急性心肌梗死治疗前心功能的评判尤为重要，而临床症状评价准确性并不高，特别是不典型心肌梗死早期更难做出判断，而超声心动图等诊断手段在急性心肌梗死应用上具有明显风险限制，故寻求特异性较强的生化指标变得极其重要。NT-proBNP主要源于心室，释放量与心功能不全程度成比例，表明NT-proBNP在诊断心功能异常方面具有独特优势。有研究显示用不同方法诊断心肌梗死后心功能不全其结果是有较大区别的，敏感性：血浆NT-proBNP（84%）>超声心动图（82%）>临床检查（64%）>临床症状诊断（46%），说明血浆NT-proBNP是诊断心肌梗后心功能不全的重要敏感指标。研究已经证实了NT-proBNP具有抵抗心肌重构作用，能够有效作为心室重构进行性监测窗口，Crilley等[9]研究发现血浆BNP持续分泌贯穿整个AMI发生发展过程，且浓度与室壁运动指数呈负相关，与收缩末左室体积指数呈正相关，说明了BNP可以作为AMI后心室重构程度的识别指标，NT-proBNP作用相似。研究提示AMI后NT-proBNP可能是一种抗纤维化因子，能够参与成纤维细胞的分化过程，抑制心肌成纤维细胞生长因子表达和降低胶原蛋白沉积从而有效抵抗心肌纤维化，改善心室收缩和舒张功能[10]。

4 NT-proBNP在AMI中的预后评价

研究已经证实了血浆BNP浓度与AMI严重程度、梗死范围以及心功能受损程度有着密切关系[11]，其浓度的变化以及持续时间对AMI后心血管发生事件具有较大的预测价值，主要原因在于BNP的产生和病理生理作用，当AMI发生后梗死心肌区能够多度的激活神经内分泌系统促进其分泌，且成正相关关系，此外，BNP能够参与并拮抗AMI后心肌纤维化过程，BNP持续的增高，预示着预后不良。谢文卓等[12]对108例AMI患者PCI术后半年患者血浆BNP与心功能比较回顾分析发现，术前BNP浓度与LVEF呈负相关，与LVDSV、LVESV呈正相关，BNP浓度越高的患者半年死亡率显著升高（P<0.05）；杨跃进等[13]研究中对于对于STEMI患者，血浆BNP对于住院期间心血管事件同样具有重要预测价值。

5 前景与展望

综上所述，NT-proNBP在AMI后心功能预后具有很强的预测价值，目前NT-proBNP水平已作为心功能监测、快速诊断心力衰竭、评估病情、指导临床以及评价疗效和预后的重要客观指标，然而需要注意的是当二尖瓣返流引起的急性心功能不全以及NYHA一级患者伴有左室射血分数低时可能会出现NT-proBNP假阴性。尽管目前大多研究已经证实了BNP在AMI心功能预后评判价值，但年龄、性别、种族、BMI、血红蛋白量、实验室设备以及技术人员的技术水平都是影响血浆BNP水平不可忽略的因素，同时BNP水平对于AMI远期的预后价值研究尚不够充分，其研究结果可靠性仍需要大规模临床随机试验的进一步证实。endprint

参考文献

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