ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石患者的临床观察

唐丽江　密亚琦　姚红

【摘要】 目的 分析内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆总管结石并胆囊结石的临床效果。方法 96例胆总管结石并胆囊结石患者， 根据治疗方法的不同分为研究组和比较组， 每组48例。比较组采用传统的开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石手术治疗， 研究组采用ERCP联合LC治疗， 比较两组患者的治疗效果、手术各指标及并发症发生情况。结果 研究组患者的手术成功率（97.9%）显著优于比较组（72.9%）， 差异具有统计学意义（χ2=12.042， P<0.05）。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（t=0.175， P>0.05）；研究组患者术中出血量及住院时间均显著优于比较组， 差异具有统计学意义（t=10.315、29.129， P<0.05）。研究组患者并发症发生率（6.3%）显著低于比较组（29.2%）， 差异具有统计学意义（χ2=8.649， P<0.05）。结论 ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石患者的临床效果好， 手术成功率更高， 且促进了患者的早日康复， 降低了并发症的发生率， 值得临床推广应用。

【关键词】 内窥镜逆行胰胆管造影；腹腔镜胆囊切除术；胆总管结石；胆囊结石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.021

胆囊结石是临床上的常见病， 一般约有10%～20%胆囊结石患者合并有胆总管结石[1， 2]。单纯胆囊结石的治疗较简单， 通常行胆囊切除术便可治愈， 但一旦患者合并胆总管结石， 不仅治疗方案更加复杂， 而且患者要遭受更多的痛苦。传统的开腹手术虽然治疗费用低， 但是手术创伤大， 而且治疗时间长， 对高龄及耐受能力差的患者來说尤其不适应。随着医学技术的不断进步， 微创手术得以广泛应用， 本文就ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石的临床效果进行了详细的探讨， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年10月～2016年10月本院治疗的96例胆总管结石并胆囊结石患者作为本次实验的研究对象， 根据治疗方法的不同分为研究组和比较组， 每组48例。比较组患者中， 男28例， 女20例， 年龄最大78岁， 最小44岁， 平均年龄（60.5±5.9）岁， 病程最长4年， 最短2个月， 平均病程（2.5±0.5）年。研究组患者中， 男30例， 女18例， 年龄最大76岁， 最小46岁， 平均年龄（61.4±4.9）岁， 病程最长3.5年，

最短3个月， 平均病程（3.0±1.2）年。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 比较组 采用传统的开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石手术治疗， 具体为：患者实施全身麻醉后， 摆放患者呈平卧位， 对手术部位进行常规消毒， 并铺无菌巾， 取经腹直肌切口， 解剖胆囊三角， 游离出胆囊管和胆囊动脉， 结扎后缝合胆囊床[3]；胆囊切除后用盐水纱布塞住网膜孔， 防止胆汁溢出而流入网膜腔内；用注射器抽吸胆汁， 纵行切开胆总管前壁， 用吸引器取石钳取出结石， 随后用纤维胆道镜检查胆总管内有无结石存留或胆总管壶腹部括约肌是否畅通；将已剪好的“T”管置入胆总管内， 用可吸收线间断缝合“T”管周围的胆总管切口， 随后注入50 ml的生理盐水到管腔内， 观察胆总管缝合处周围有无渗漏， “T”管另外开口引出腹外， 温盐水清洗富强， 放置引流管；关闭腹腔， 逐层缝合切口， 并将“T”管固定于皮肤上， 切勿折叠， 保持引流畅通， 连接无菌引流袋。

1. 2. 2 研究组 采用ERCP联合LC治疗， 具体为：患者术前12 h禁食， 采用经鼻气管插管全身麻醉， 摆放患者呈俯卧位或左侧卧位， 将十二指肠镜依次通过食管、胃插至十二指肠降段， 找到十二指肠乳头[4]；经活检管道内插入造影导管至乳头开口部， 注入造影剂后X线摄片， 明确胆管结构、结石大小、数量及位置等， 选择性胆管插管， 抽吸胆汁；沿胆总管走向切开括约肌10～15 mm， 行内镜下网篮取石术， 对于加大的结石先用碎石囊碎石后再用取石囊取出， 随后再次行胆管造影检查有无结石存留；待患者病情稳定3 d后， 行LC；全身麻醉后， 采取仰卧位， 于剑突下1 cm处切10 mm的横切口， 由此进入气腹针， 建立气腹， 腹腔内压达到12～13 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）后插入10 mm套管针， 作为主要操作孔， 插入电凝钩；于锁骨中线、肋缘下1 cm切开5 mm切口， 插入5 mm套管针， 作为胆囊抓钳的操作孔；于腋前线、肋缘下切开5 mm切口， 插入5 mm套管针， 作为辅助操作孔；置入腹腔镜， 解剖胆囊三角， 用电凝钩于胆囊壶腹处切开浆肌层， 显露并游离胆总管、胆囊管、肝总管， 确认三管关系后， 分离胆囊管周围的组织， 距胆总管3～5 mm处用钛夹钳钳夹并切断距胆总管3～5 mm处的胆囊管， 于胆囊三角内侧钝性分离寻找胆囊动脉， 显露胆囊动脉无误后， 钳夹切断胆囊动脉[5]；提起胆囊颈部， 剥离胆囊， 充分电凝处理胆囊床上的渗血， 确认腹腔内无活动性出血、无胆管及腹腔内其他脏器损伤之后， 将胆囊置入标本袋中， 再将腹腔镜移到剑突下， 经脐部切口将胆囊取出体外；放出CO2， 消除气腹， 留置胆囊床腹腔引流管， 术后48 h拔除。

1. 3 观察指标 比较两组患者的治疗效果（手术成功及失败情况）、手术指标（手术时间、术中出血量、住院时间）及并发症（腹腔感染、切口感染、消化道出血、胰腺炎、胆漏）的发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。endprint

2 结果

2. 1 两组患者治疗效果比较 比较组患者中， 手术成功35例， 失败13例， 成功率72.9%；研究组患者中， 手术成功47例， 失败1例， 成功率97.9%。研究组患者的手术成功率显著优于比较组， 差异具有统计学意义（χ2=12.042， P<0.05）。

2. 2 两组患者手术指标比较 两组患者手术时间比较差异无统计学意义（t=0.175， P>0.05）；而研究组患者术中出血量及住院时间均显著优于比较组， 差异具有统计学意义（t=10.315、29.129， P<0.05）。见表1。

2. 3 两组患者并发症发生情况比较 研究组患者并发症发生率（6.3%）显著低于比较组（29.2%）， 差异具有统计学意义（χ2=8.649， P<0.05）。见表2。

3 讨论

胆总管结石合并胆囊结石是常见的外科疾病， 约有10%～

20%的胆囊结石的患者合并有胆总管结石。胆总管结石合并胆囊结石的治疗相对于单纯的胆囊结石较为复杂， 患者所承受的痛苦也更大。胆总管结石合并胆囊结石的治疗一般采用传统的剖腹胆囊切除、胆总管切开取石联合T管引流术进行治疗， 该方法适合各种胆囊结石、胆总管结石的患者， 且治疗费用相对较低[6]。但是， 对高龄患者或体质差及耐受能力较差的患者， 很难采用或适应， 因为该手术不仅手术创伤大， 而且治疗时间长， 患者要带一根T管出院， 1～2个月或更长时间后再次住院， 行T管胆道造影确认无胆总管结石残留等病变后， 拔除T管；若有胆总管结石残留， 则需行胆道镜取石， 对患者的生活造成严重的影响。随着ERCP、LC和胆道系统诊断技术的发展， 胆总管结石合并胆囊结石的微创诊治方案得到广泛应用。ERCP联合LC治疗胆总管结石合并胆囊结石， 即先用非手术方法在内镜下将胆总管内结石取出， 再在腹腔镜下完成胆囊切除， 不仅手术时间短， 创伤相对较小， 而且对合并其他系统疾病、合并胰腺炎或急性胆管炎的危重患者以及高龄患者也同样适用。但值得注意的是， 该手术也有一定的缺陷， 主要是治疗费用较高， 且在内镜下取石， 尤其是在切开括约肌后， 胆管远端括约肌功能容易受损， 造成胆肠返流， 同时有导致胰腺炎和出血的危险[7-12]。因此， 手术治疗时要格外注意， 严格按照步骤及无菌操作的要求实施。

本次实验中， 比较组患者采用传统的开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石手术治疗， 研究组采用ERCP联合LC治疗， 治疗后， 研究组患者的手术成功率（97.9%）显著优于比较组（72.9%）， 差异具有统计学意义（χ2=12.042， P<0.05）。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（t=0.175， P>0.05）；而研究组患者术中出血量及住院时间均显著优于比较组， 差异具有统计学意义（t=10.315、29.129， P<0.05）。研究组患者并发症发生率（6.3%）显著低于比较组（29.2%）， 差异具有统计学意义（χ2=8.649， P<0.05）。

综上所述， 胆总管结石并胆囊结石患者的治疗中， 采用ERCP联合LC进行治疗， 不仅临床效果好， 手术成功率更高， 而且促进了患者的早日康复， 降低了并发症的发生率， 值得临床推广应用。

参考文献

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[收稿日期：2017-09-06]endprint