吞咽功能障碍评定在高血压脑出血患者中的应用

宋香茹

【摘要】 目的 分析吞咽功能障碍评定在高血压脑出血（HICH）患者中的应用价值。方法 2016年

8月～2017年8月收治的128例HICH患者， 在留置胃管及拔除胃管之前由护士做吞咽功能障碍评定， 护士均经过科室培训， 根据评定结果制定护理对策， 观察发生吞咽功能障碍与未发生吞咽功能障碍的例数， 并对比基本情况（疾病严重程度、病变部位）与相关不良事件（误吸误咽、呛咳、肺炎）发生情况。结果 128例患者， 发生吞咽功能障碍75例， 未发生吞咽功能障碍53例。发生吞咽功能障碍患者卒中发生率13.33%高于未发生吞咽功能障碍患者的1.89%、基底节区出血发生率49.33%低于未发生吞咽功能障碍患者的69.81%， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组误吸误咽、呛咳、肺炎发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2015年1月～2016年7月收治HICH患者210例， 其中吞咽功能障碍相关不良事件发生率为13.33%， 高于本组128例患者吞咽功能障碍相关不良事件发生率的6.25%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 在HICH患者护理中， 应用吞咽功能障碍评定， 根据评估结果制定不同肠内营养支持护理、胃管管理、口腔护理、呼吸道管理策略， 可控制误吸误咽等不良事件发生风险， 改善患者的预后。

【关键词】 高血压脑出血；吞咽功能障碍；误吸误咽

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.104

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）

指高血压相关的急性脑血管病， 约占卒中的10%～20%， 我国发病率约为（20～35）/10万， 因人口平均年龄增长， 高血压发生率的持续上升， 环境危险因素增多， 发生率逐年上升[1]。不同HICH患者病情存在较大的差异， 并发症发生率高。吞咽功能障碍是HICH常见并发症， 发病率高达51%～78%， 可能与脑出血所致吞咽相关皮质功能损伤有关。吞咽功能障碍危害较大， 是显性、隐性误吸误咽的高危风险因素， 从而增加肺炎、窒息发生风险[2]。吞咽功能障碍还影响肠内营养支持的开展， 与水电解质紊乱、脱水、营养不良等关系密切[3-5]。吞咽功能障碍是卒中预后不良的重要危险因素， 有报道显示其是卒中90 d死亡的四大危险因素之一， 危险度为2.6， 高于糖尿病、高龄、冠心病[6]。过去神经外科对HICH未能开展吞咽功能障碍评估， 为提高护理质量， 医院2016年8月尝试由护士开展吞咽功能障碍评估， 取得一定的成效。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2016年8月～2017年8月医院共对128例HICH患者进行吞咽功能障碍评定， 其中男84例、女44例， 年龄44～85岁， 平均年龄（68.4±5.6）岁。均为原发性HICH患者。疾病严重程度：轻度34例， 中度50例， 重度44例。CT检查：基底节区出血74例， 脑叶35例， 其他19例。出血量10～59 ml， 平均出血量（20.6±12.8）ml。术前最大层面水肿带面积平均（5.7±1.1）cm2。入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分平均（11.1±5.1）分。入院时高血压106例、高血糖31例、血脂代谢紊乱26例。除高血压外， 合并糖尿病11例， 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病26例。初次CT病灶平均CT值（64.1±3.5）Hu。有卒中病史11例。治疗方法：采用微创引流术治疗84例， 小骨窗内镜血肿清除术治疗

44例。纳入标准：①脑出血；②无禁忌证， 如气管切开、气管插管对象， 严重的呼吸困难， 主诉吞咽咳嗽。

1. 2 方法

1. 2. 1 评估 在留置胃管及拔除胃管之前由护士做吞咽功能障碍评定， 护士均经过科室培训。吞咽功能障碍评定流程：①第一步， 疑似吞咽功能障碍→评估病情→家属签订吞咽困难评估同意书→医师开医嘱。②第二步， 评估意识状态， 若清醒， 则责任护士执行饮水测试， 第1次通过， 安全进食指导与吞咽训练， 若第1次不通过， 24 h后复测， 通过则进行安全进食指导、吞咽训练， 若第2次仍然不通过， 进行米糊测试若之前插入通过则进行安全进食指导、吞咽训练， 否则进行禁食、留置胃管；若意识不清醒， 则禁食、留置胃管， 鼻饲流质食物， 直至意识清醒。

1. 2. 2 护理

1. 2. 2. 1 留置胃管时 患者经胃管进行肠内营养支持， 根據患者的吞咽功能评估结果， 指导肠内营养支持护理、胃管管理、口腔护理、呼吸道管理等工作， 对于存在口水流出、喝水呛咳、吞咽声音浑浊、吞咽困难、鼻返流、食物残渣留存口腔、进食后呼吸不适3项及以上等症状表现的对象， 强化管理。主要策略：①主要加强病情监护， 及早发现误吸误咽， 条件允许可应用输液泵进行肠内营养支持， 鼻饲时摇高床头30°， 做好鼻饲量的控制， 防止胃食管反流等并发症， 及早发现胃潴留， 开展胃残余量检测等[7]。②口腔护理时， 棉球不要过湿， 减少液体误入气道的风险。③加强呼吸道管理， 提高排痰管理， 交替卧位， 在确保体位引流法的同时， 减轻长时间一个体位所致腰背不适， 排痰首选扣击、振动法， 同时教授患者呼吸及咳痰运动方法， 根据患者的配合能力、耐受选择合适的方法排痰， 对于出现意识障碍者以吸痰为主， 振动排痰首选腕部用力法、交替拍背法， 或者启用机械排痰机震动排痰。

1. 2. 2. 2 拔出胃管时 进行吞咽功能评估， 指导经口喂食管理。主要措施包括：①根据患者吞咽功能障碍程度， 调节食物粘稠度， 对于有吞咽功能障碍的对象， 可据患者情况使用凝固粉调节食物粘稠度[8]；②延长合理的进食习惯， 当吞咽功能障碍逐渐好转时， 鼓励独立进食， 少食多餐， 每日进食endprint

6次；③对于吞咽功能障碍者， 开展一定的康复训练， 以

K点刺激法、冷毛巾外敷、张口训练、进食训练等， 可指导家属开展， 若患者意识状态较好， 可配合点头模拟吞咽训练， 痰液过多时， 需避免训练。

1. 3 观察指标 观察发生吞咽功能障碍与未发生吞咽功能障碍的例数， 并对比基本情况（疾病严重程度、病变部位）与相关不良事件（误吸误咽、呛咳、肺炎）发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2檢验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 基本情况 128例患者， 发生吞咽功能障碍75例（58.59%）， 未发生吞咽功能障碍53例（41.41%）。发生吞咽功能障碍患者卒中发生率为13.33%（10/75）、基底节区出血发生率为49.33%（37/75）， 未发生吞咽功能障碍患者卒中发生率为1.89%（1/53）、基底节区出血发生率为69.81%（37/53）， 发生吞咽功能障碍患者卒中发生率高于未发生吞咽功能障碍患者、基底节区出血发生率低于未发生吞咽功能障碍患者， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 相关不良事件 发生吞咽功能障碍患者误吸误咽发生率为4.00%（3/75）、呛咳发生率为2.67%（2/75）、肺炎发生率为1.33%（1/75）， 未发生吞咽功能障碍患者误吸误咽发生率为1.89%（1/53）、呛咳发生率为1.89%（1/53） 、肺炎发生率为0（0/53）， 两组误吸误咽、呛咳、肺炎发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。2015年1月～2016年7月收治HICH患者210例， 其中吞咽功能障碍相关不良事件发生率为13.33%（28/210）， 高于本组128例患者吞咽功能障碍相关不良事件发生率的6.25%（8/128）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

本次研究显示， 本组对象吞咽功能障碍发生率高达58.59%， 处于正常水平。因素分析显示， 吞咽功能障碍的发生与疾病严重程度、出血部位有关， 反映了吞咽功能障碍的病因为中枢神经功能、皮质功能损伤。对于病情较重的患者， 需要给予足够的重视， 积极开展吞咽功能障碍的评估。

吞咽功能障碍的评估方法较多， 受限于评估的条件， 本组对象分为两个步骤：①需要识别可疑对象， 评估病情， 在家属知情同意情况下测试；②根据患者的意识状态安排饮水测试， 根据测试的结果决定是否在24 h后再次测试， 根据结果安排米糊测试， 根据结果安排进食。但需注意的是， 研究中采用的饮水实验、米糊实验操作简单， 易于推广， 无需特殊的器械， 易于掌握， 但主观性较强， 近年来针对吞咽功能障碍的功能性检查越来越受到重视， 如电视X线透视检查、吞咽光纤内窥镜检查、脉冲血氧定量法、测压检查、磁感应法、吞咽时间测量法等， 推广仍有待时日。

总之， 在HICH患者护理中应用吞咽功能障碍评定， 根据评估结果， 制定不同肠内营养支持护理、胃管管理、口腔护理、呼吸道管理策略， 可控制误吸误咽等不良事件发生风险， 改善患者的预后。

参考文献

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8757.

[收稿日期：2017-09-15]endprint