着色性干皮病并发鳞状细胞癌一例

姚婉玉，唐秀生

着色性干皮病并发鳞状细胞癌一例

姚婉玉，唐秀生

7岁女性患儿，全身散在斑疹、增生物7年，加重半年。体格检查：双眼睑结膜明显充血，下睑外翻。皮肤科情况：全身曝光部位皮肤干燥，散在大小不一棕褐色斑疹；头面部散在较多黄豆至鸽蛋大小暗褐色或黑色疣状增生物，多处表面糜烂、渗出，结黑痂或脓痂；前额正中及右鼻翼分别见10 cm×8 cm×4 cm和4 cm×3 cm×2 cm大小菜花状肿物，肿物裂隙内糜烂，有淡黄色渗液及少量血性渗出，表面结黑痂，伴恶臭味。前胸部褐色斑片、额部肿物组织病理检查分别提示符合着色性干皮病及高分化鳞状细胞癌。诊断：着色性干皮病并发高分化鳞状细胞癌。

着色性干皮病；癌，鳞状细胞

临床资料

患儿，女，7岁。因全身散在斑疹、增生物7年，加重半年，于2016年7月11日就诊。7年前，患儿出生5个月时即出现颜面散在点状红斑、伴脱屑，部分红斑逐渐演变为色素沉着及疣状增生物，底部糜烂、渗血，可自行结痂、脱落；随后类似皮损逐渐增多，蔓延至全身，日晒后加重；半年前，前额、鼻翼疣状增生物明显增大，表面破溃、糜烂，渗液、渗血，伴恶臭，疼痛。曾多次在当地诊治（具体情况不详），疗效不佳。出生史：患儿系第1胎第1产，孕38周顺产，出生时体重2.5 kg，Apgar 评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染、发热史。喂养正常。生长发育史：生长发育正常，智力正常，成绩中等。既往史无特殊。家族史：父母无遗传疾病史、非近亲结婚，上3代及家族直系亲属中均无类似疾病者。

体格检查：发育正常，营养中等，双眼睑结膜明显充血、下睑外翻，全身浅表淋巴结未触及。皮肤科情况：全身皮肤干燥，以颜面部、双上肢及颈背部为著，散在或密集分布针头至甲盖大小棕色至黑褐色斑，部分融合成不规则斑片，其间夹杂表面干燥的萎缩性斑（图1a）；头面部散在较多黄豆至鸽蛋大小暗褐色或黑色疣状增生物，多处皮损表面糜烂、渗出，结黑痂或脓痂，前额正中、右鼻翼分别见10 cm×8 cm×4 cm和4 cm×3 cm×2 cm大小肿物，表面凹凸不平、呈分叶菜花状，肿物裂隙内糜烂，有淡黄色渗液及少量血性渗出，表面结黑痂（图1b），伴恶臭味。前胸部褐色斑片组织病理示：表皮萎缩、灶性角化不全，广泛基底细胞液化变性，色素失禁，部分淋巴样细胞进入表皮下部，真皮浅层大量淋巴细胞、组织细胞浸润，毛细血管扩张（图2a，2b）；额部肿物组织病理示：真皮内大量鳞状细胞肿瘤团块，可见异形细胞及角珠，真皮浅中层炎性细胞浸润（图2c，2d）。诊断：着色性干皮病并发高分化鳞状细胞癌。

治疗：嘱严格避光防晒。予匹多莫德口服液10 ml、维生素D滴剂（胶囊型）（每粒含维生素D3400单位）1粒 每日2次口服，以弥补日晒不足导致的维生素D缺乏及钙吸收减少，上述药物连续使用2个月。同时予复方氟米松乳膏每日3次用于全身黑褐色斑疹处，以软化角化性皮损；糜烂处肿物予乳酸依沙吖啶溶液湿敷（每日每次15 min），后无菌纱布包扎。患儿家属由于经济原因无法行外科手术治疗，未定期来院复诊。3个月后电话随访，皮损无明显变化。8个月后，因患儿未接受正规治疗，全身皮损进展，面部肿物持续增大；患儿于2017年3月底死亡，死亡原因尚不明确。

图1 着色性干皮病患儿临床表现

图2 着色性干皮病患儿皮损组织病理（HE染色）

讨论

着色性干皮病（xeroderma pigmentosum，XP）是一种罕见的由DNA修复基因缺陷引起的常染色体隐性遗传性皮肤病，1870年由Kapossi首次报告，我国于1907年由Jefferys在上海首次报告。世界各地各种族均可发生，文献记载XP人群发病率为1～1.65/10万，在欧美为1/20万，日本高达1/4万，在我国有资料统计为1/25万，其发病与近亲婚配有一定关系。肖生祥等[1]报道我国3 岁内发病者占2/3，患者父母为近亲结婚者占 61.3%，1/3 患者中有兄弟姐妹同患本病，曾有一家系兄妹5人同患着色性干皮病的报道[2]。

通过细胞融合技术发现，将不同XP患者的成纤维细胞相互融合形成的杂种细胞可以重新获得损伤DNA修复的能力，提示XP具有多型性且各型之间互补。在遗传上有7种不同的互补型（XPA～G）和一组变异型（XPV），其中7个互补型均与DNA的核苷酸切除修复（nucleotide excision repair, NER）通路中不同蛋白的缺陷有关。有实验证实DNA修复缺陷的细胞可以诱导XP的发生[3]。XP患者由于其切除修复基因（XPAX）发生缺陷导致NER通路无法正常运行，细胞更易被紫外线诱发死亡或畸变，引起光暴露部位皮肤发生复杂的组织病理改变。

根据XP的临床表现及成纤维细胞对紫外线的耐力，一般将XP分为4型：①典型XP：临床症状典型，发病早，皮损分布广，DNA修复功能存在缺陷；②类XP：发病晚，皮损仅限于曝光部位，症状较轻；③综合征型：除皮肤症状外，同时伴精神神经症状；④临床典型的XP型：临床症状典型，但成纤维细胞培养对紫外线耐力正常。由于我院检验条件及患儿家庭经济条件有限，未能进一步完善基因及成纤维细胞对紫外线耐力等相关检查，故考虑本文报道的患儿可能是典型XP型或临床典型的XP型。XP患者在20岁之前可在紫外线暴露部位发生肿瘤。据国外报道，XP患者发生皮肤癌的可能性几乎是100%，是本病的主要死亡原因[4]。其中皮肤基底细胞癌、鳞状细胞癌及恶性黑素瘤的发生风险比正常人高出1 000倍，部分XP患者可在同一部位反复出现皮肤恶性肿瘤或同时并发多种恶性肿瘤[5-7]；患者内脏恶性肿瘤发生率比正常人升高10～20倍，包括脑、肺、消化道、肾和造血系统等肿瘤，可因广泛转移而早年死亡。另外，约40%的XP患者可出现眼部损坏，表现为畏光、角膜炎、角膜混浊和血管形成，20%～30%患者可出现神经系统退化的表现，如反射活动减弱、感音性耳聋、痉挛性共济失调、进行性认知障碍、语言或智力障碍等。国内亦有XP患者并发高、中分化鳞状细胞癌及痴呆综合征的报道[8]。

本病的诊断在临床上主要基于典型临床表现以及皮肤组织病理检查。早期组织病理改变缺乏特异性，可见角化过度，基底层黑素不规则聚集，中期组织病理改变类似日光性角化病，角化过度与色素加深更明显，晚期表现为各种恶性肿瘤的改变[9]。同时详细的家族史特别是近亲结婚史可以辅助XP的诊断，而基因诊断为最终金标准。本例患儿从其发病年龄、典型皮损、眼部损害以及并发恶性肿瘤等相关临床特点看，诊断XP并发鳞状细胞癌明确。

本病需注意与以下疾病鉴别：①窦组织细胞增生症：呈常染色体隐性遗传。患者生后1年内发病，在面部、耳郭、手部、足部、臀部等部位出现棕红色色素沉着或色素减退，皮肤萎缩，并有萎缩性毛细血管扩张，呈网状改变，为本病特征性改变之一。患者多伴有毛发异常及智力障碍，早期发生白内障。②卟啉病：卟啉病有多种临床亚型，共同表现为暴露部位皮肤光敏感，但存在卟啉代谢异常，可以通过对患者的粪、尿、血进行卟啉检查来鉴别。目前XP的治疗尚无特殊的有效方法。一旦被确诊患者必须执行严格遮光的生活方式，包括每日10:00～16:00时无户外活动，穿戴防护服、有沿帽子、围脖、护目镜，涂抹防晒霜，用可吸收紫外线的材料处理室内门窗和荧光灯，最大程度减少XP患者紫外线诱导损伤。Emmert等[10]报道用严格光保护措施防治XP患者恶性肿瘤发生的案例，在长达14年的随访中，该患者只有下唇色素沉着斑及轻微眼部损害，无皮肤癌发生倾向，但避光并不能减缓神经元变性进程。

本病治疗药物包括口服钙剂和维生素D，以补偿阳光照射不足导致的维生素D合成不足及钙吸收减少，使用皮肤遮光剂（如二氧化钛、氧化锌和氨基苯甲酸及其脂类等）。有学者研究出的新型抗氧化剂细菌衍生黑素酶可有效清除成纤维细胞被紫外线A照射后所产生的活化氧，从而防止皮肤色素沉着斑的产生，对XP的治疗有一定效果[11]。化学治疗药物，如类视黄铜或异维A酸可有效降低或防止XP皮肤癌的发生。对于伴发肿瘤的XP患者，皮损局限者可进行外科手术治疗、皮肤磨削术或光动力疗法，手术切除范围应足够大，术后可进行游离植皮、临近皮瓣等方法修复[12]，植皮后密切观察植皮区的非植皮区病史变化情况，若出现结节或疣状增生物达到或超过绿豆大小（直径＞4 mm），应立即再手术切除[13]。而对于肿瘤数量较多外科手术治疗效果欠佳时，5%咪喹莫特乳膏对多种皮肤肿瘤有积极的治疗效果。近年来基因治疗为XP患者带来希望，有学者利用基因纠正过的患者角质形成细胞体外构建表皮层并移植到病变区域，局部应用DNA修复酶或激活残存DNA修复能力的药物在体改善DNA修复能力[14]。Marchetto等[15]将腺病毒载体，Menck等[16]将重组反转录病毒研究运用于XP治疗技术中，均取得了一定疗效，但安全性、远期疗效及实际临床应用等问题仍有待进一步研究。XP的病程按其固有的规律发展，呈进行性，但发展的速度不可预测，其预后与发病时间的早晚有关，但常在10～20岁时死亡。结合其遗传及发病特征，在实际工作中应大力宣传婚前常识，禁止近亲婚配。本文报道的患者无家族史，提示也应重视非近亲婚配人群在发病中的作用机制研究，注重产前检查，通过对孕妇羊水中绒毛膜成分进行DAN修复及突变相关分析，有助于XP的产前诊断[3]。

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A case of xeroderma pigmentosum complicated with squamous cell carcinoma

YAO Wan-yu，TANG Xiu-sheng
Department of Dermatology, Af fi liated Hospital of Youjiang Medical University For Nationalities, Baise 533000, China

A 7 years old female patient presented with macular eruptions and neoplasms throughout the body for 7 years and aggravated for half a year. Physical examination showed obvious hyperemia of both eyes and eyelids and ectropion of lower eyelids.Speciality check-up of dermatology showed that: dryness of exposure skin; scattered brown spots in different sizes; multiple soybeans to pigeon egg sized dark brown or black verrucous lesions on the skin of head and face; multiple surface erosion and exudation;black scabs or pus scabs; two cauli fl ower like masses with the size of 10cm×8cm×4cm and 4cm×3cm×2cm located in the right ala nais and forehead respectively, with slight yellow exudation and small amount of bloody exudation in the fractures of the tumor, as well as super fi cial black scab and bad odor. The pathological fi ndings of the chest brown patch and frontal mass were consistent with xeroderma pigmentosum and squamous cell carcinoma respcetively. The Diagnosis was xeroderma pigmentosum complicated with squamous cell carcinoma.

Xeroderma pigmentosum；Squamous cell carcinoma[J Pract Dermatol, 2017, 10(5):310-312]

R758.5+8

A

1674-1293(2017)05-0310-03

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170517

533000百色，右江民族医学院附属医院皮肤科（姚婉玉，唐秀生）

姚婉玉，女，主治医师，医学硕士，E-mail: 157559833@qq.com

唐秀生，E-mail: tangxsh6199@126.com

2016-11-28

2017-05-17）

（本文编辑 祝贺）