64排螺旋CT三维重建对隐匿型肋骨骨折的诊断与应用价值

黄清海 吕超伟 陈雷 蒋晶晶 陈请水 福建中医药大学附属厦门市第三医院CT、MR影像科 （福建 厦门 361100）

64排螺旋CT三维重建对隐匿型肋骨骨折的诊断与应用价值

黄清海 吕超伟 陈雷 蒋晶晶 陈请水 福建中医药大学附属厦门市第三医院CT、MR影像科 （福建 厦门 361100）

目的：探讨隐匿型肋骨骨折在64排螺旋CT三维重建的检查与应用价值，为临床诊疗及司法鉴定提供准确的影像诊断依据。方法：收集本院从2015年1月～2016年12月因胸部外伤入院，怀疑肋骨骨折的患者96例进行检查分析，患者入院后均行DR检查、CT常规扫描，部分患者行64排螺旋CT三维重建。结果：阳性病例82例；其中62例患者可见明确的骨折，20例患者行DR及CT常规平扫均未见明显骨折，后行64排螺旋CT三维重建并经工作站后处理获得MPR、VR图像后，发现隐匿型肋骨骨折16例。结论：64排螺旋CT三维重建方法能够快速检查骨折患者，可以完整地多方位多角度地显示出肋骨骨折情况，大大减少漏诊、误诊的发生，提高影像诊断的准确率。

隐匿型肋骨骨折 64排螺旋CT 三维重建

隐匿型肋骨骨折是指用常规X射线检查难以发现或难以及时发现的骨折，经过一段时间治疗或者用其他影像学检查方法才能发现的骨折。在影像学中，肋骨骨折的X射线片和CT片的成像特点不同，由于X射线检查的灵敏度和肋骨解剖学的结构特殊性，对于有错位的骨折可诊断明确，比较轻微和重叠区的骨折难以及时发现，而且由于患者体位、投照位置和角度、以及条件限制，传统X射线片难以充分地展示骨折的部位和数目，易发生漏诊；CT检查优于X射线检查之处在于其密度分辨率高，图像清晰，解剖关系明确，能提供没有组织重叠的横断面图像，且三维重建可进行冠状面、矢状面以及三维立体图像的重建，可以更逼真地显示病变的部位图像，弥补了X射线片和常规CT检查的不足，提高了骨折诊断的准确性[1]。为了研究探讨隐匿型肋骨骨折在64排螺旋CT三维重建的检查与应用价值，为临床诊疗及法医鉴定提供准确的诊断依据。对2015年1月～2016年12月来本院诊治的96例胸部外伤患者相关资料进行分析，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

收集本院从2015年1月～2016年12月因胸痛入院的患者96例，其中男性64例，女性32例，年龄16～80岁，平均年龄45岁；临床症状：部分患者表现为胸痛，气短，在深呼吸、咳嗽或转动体位时胸部疼痛明显，部分胸壁软组织青紫肿胀，部分胸壁畸形、压痛，甚至有骨擦感。其中交通事故引起骨折患者40例，跌倒摔伤或者高空坠落引起骨折患者30例，打架斗殴引起骨折患者26例。所有患者入院后均行DR检查、CT常规扫描，部分患者因胸部疼痛持续，不能缓解的，行64排螺旋CT三维重建检查。

1.2 方法

首先进行胸部全数字化摄片（DR）检查，常规正侧位片，根据临床检查要求部分患者行切线位或者斜位检查，采用德国西门子AXIOM Aristos FX Plus全数字化摄片机（DR）。接着部分患者采用GE LightSpeed 64排螺旋CT常规平扫，扫描条件：120kV，60～210mA，5mm层厚。对于一些可疑骨折患者采用GE LightSpeed 64排螺旋CT三维重建检查，扫描条件：120kV，250mA，准直器宽：40mm，层厚:0.625mm，层间距:0.625mm，螺距:1.375:1，旋转时间0.6S，扫描方式：螺旋扫描，扫描范围：以肩峰为基线向下扫描至肋弓下缘，包括第1-12肋骨，进行一次屏气容积扫描；扫描前进行屏气训练，扫描时嘱患者深吸气后屏气，且确保患者在曝光期间胸腹部均处于静止状态，以避免呼吸运动影响。扫描完成后将图像传到AW4.5工作站，在AW4.5工作站进行后处理重建，应用专业软件进行MRP（多层面重建）、VR（容积再现技术）、CPR（曲面重建）、SSD（三维表面遮盖法）、MIP（最大密度投影）等图像分析；以MPR、VR重建获取图像为主要诊断依据，适时调整窗宽、窗位，进行多方位、多角度旋转，认真细致观察骨折情况，并由两名有经验的放射科医师共同检阅，以诊断扫描部位是否有存在骨折。

2.结果

在96例患者中，阳性病例82例；其中62例患者DR检查和CT常规平扫均可见到明确的骨折，其中42例见多发不规则骨折，部分断骨分离移位，15例见单根肋骨骨折，部分断骨错位，7例见线样骨折线影；20例患者行DR及CT常规平扫均未见明确骨折线影，后行64排螺旋CT三维重建并经工作站后处理获得的MPR、VR图像，发现隐匿型肋骨骨折16例。

图1. 隐匿型肋骨骨折CT三维重建：1A。3B VR清晰显示肋骨骨折形态，2A。3A。4A。1B。2B放大后的冠状位及轴位是通过VR定位才显示出肋骨局部走行皱褶。表面不光整、

3.讨论

胸廓由胸骨、肋骨、胸椎相互连结共同构成；肋骨共12对，平分在胸部两侧，前与胸骨、后与胸椎相连，构成一个完整的胸廓。胸部损伤时，无论是闭合性损伤或开放性损伤，肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折的90%。通常，我们对怀疑肋骨骨折的患者一般使用X射线片进行检查，但是检查过程中容易发生漏诊和误诊，像隐匿型肋骨骨折在常规X射线检查中是难以发现或难以及时发现，经过一段时间后才发现骨折[2]；这类骨折如果不能及时诊断，可能延误治疗，影响治疗效果，给患者带来本可避免的精神上和身体上的痛苦[3]。因此，对于不易发现、容易漏诊和误诊的患者应行CT三维重建检查，并结合临床表现来判断，以免漏诊。若首次CT三维检查不能发现隐匿型骨骨折的，仍有临床症状的患者，需过几天再复查，因为在肋骨不完全骨折时，可仅表现为一侧骨皮质轻度翘起、皱褶或呈现不完整的透亮线影、致密影，甚至有时仅表现为肋骨走行弧度的异常（见图1）而不出现可见的骨折线，故部分极细微的骨折线及不完全性骨折的，只有复查时才能发现，常在骨折一周后，因体部运动或呼吸运动使骨折断端轻微移位或骨折端骨吸收致使骨折明显，且在骨折修复过程中，骨折处有环状骨痂包绕，故待骨折处骨痂形成后X射线及CT检查反而显示清晰。

影像学表现象：X射线胸片上大都能够显示肋骨骨折，如粉碎性骨折、凹陷性骨折、错位性、多发性骨折等，但对于肋软骨骨折，青枝骨折，骨折无错位，线性骨折或肋骨中段骨折在胸片上因两侧的肋骨相互重叠处，均不易发现，容易漏诊和误诊，因此X射线片只能适用于移错位较明显的肋骨骨折，对错位轻微的肋骨骨折或轻度骨皮质断裂或皱褶的骨折很难作出诊断。CT常规检查能有效的展示肋骨全貌或3/4，对肋骨骨折较为敏感，并且可以显示气胸、血胸、肺挫伤等并发症，同时会减少出现重叠等现象，克服了X射线在使用过程中的模糊问题，对于肋骨、肩胛骨、胸骨及平片不易发现的骨折，CT比常规X射线平片显示更清楚，尤其是膈下肋骨骨折；CT还具有较高密度分辨率，能很好显示肋软骨的结构，特别在显示肋软骨骨折有其独特性；通过对患者进行扫描还可以判断骨折的部位属于新伤或旧伤；但对于骨皮质轻度断裂或骨皮质皱褶，不易发现，且层厚较厚，容易造成漏诊，螺旋CT三维重建及其强大后处理功能的应用，使得一些在X射线片、CT常规平扫未能及时发现的隐匿型骨折，能够及时地检查出来，大大提高隐匿型肋骨骨折的检出率。

64排螺旋CT三维重建的优点是：①连续容积薄层扫描，减少容积效应影响，不会有层与层之间的遗漏，通过薄层图像后处理重建，在完成轴位扫描后，可以任意角度转动，使用不同方式呈现平面，获得真正意义上的横断位、矢状位和冠状位图像；②扫描速度快、时间短，只需要8s时间便可将患者的病变区域进行全面扫描，可以减少运动伪影；③患者在检查过程中体位可不作特殊要求，只要仰卧位，双手举到头顶上，可减少患者因特殊体位变换带来的痛苦，特别是重症患者；④空间分辨率高[4-5]。

64排螺旋CT三维后处理重建方法：有MPR、MIP、SSD、VR，其中MPR、VR是隐匿型骨折的主要诊断依据；MPR是在横断面薄层扫描的基础上，对扫描肋骨进行不同方位的重组，任意角度旋转，找到最佳的角度来显示骨折线，充分暴露隐匿型肋骨骨折，从而更准确地观察到骨折线的位置、类型及数目[6]；而对于骨皮质轻度断裂或骨皮质皱褶的患者，在MPR不容易发现的，需要通过VR图像来判断肋骨骨质形态，方法是将十字光标沿着整根肋骨形态学仔细观察，如发现肋骨骨质形态局部略皱褶或表面不光整，将十字光标置于可疑骨折处，然后再通过MPR的冠状、失状、横断位的位置，适时调整窗宽、窗位，通过多方位、多角度旋转，局部放大，充分显示出微小骨折，以确定骨折的位置及数目，然后保存典型的骨折图像；而对于重叠的部分，比如肩胛骨，可分割去掉肩胛骨，充分显示出其覆盖部分的肋骨，以便于更直观的观察骨折情况。

64排螺旋CT三维重建技术对隐匿型肋骨骨折虽有其独到之处，但是检查过程中，需要检查及诊断人员熟练掌握各种检查及重建技术，正确使用，耐心细致观察每一根肋骨的形态、走行、密度的变化，结合病史，确定骨折的位置及数目，以确保诊断的准确性。

综上所述，随着医疗设备的不断发展和进步，CT扫描技术的不断成熟，特别是多排螺旋CT三维重建扫描及其后处理技术的运用，可以完整地多方位多角度地显示出患者的肋骨骨折情况，为隐匿型骨折提供了新的检查方法，大大提高隐匿型肋骨骨折的检出率，为临床诊疗提供有力的影像诊断依据。肋骨骨折在胸部外伤中比较常见，并且在日常生活中肋骨骨折多是由于工伤、打架斗殴及车祸等原因引起的，由于肋骨骨折患者常需要进行法医学鉴定[7]，因此影像科医师的诊断精准尤为重要。

[1] 何小明,裴辉,乐雄,等.多层螺旋CT三维重建在隐匿性肋骨骨折诊断中的应用[J].现代医院,2012,11(s2):64-65.

[2] 王春国,杨玲,张炳,等.隐匿性肋骨骨折多层螺旋CT最佳检查时间段的研究[J].临床放射学杂志,2016,35(10):1598-1601.

[3] 林家健,钟艳华,尚来换,等.61例隐匿性骨折的螺旋CT诊断结果分析[J].现代诊断与治疗,2015,27(6):1407-1408.

[4] 朱国强,孟令平,张桂龙.16层螺旋CT三维重建技术在肋骨隐匿性骨折中的诊断价值[J].肿瘤影像学,2012,21(1):47-50.

[5] 耿艳杰.多层螺旋CT及其后处理技术对隐匿性骨折的诊断价值[J].四川医学,2012,33(6):1074-1075.

[6] 迟宝权,刘亚静,康洁.64层螺旋CT在隐匿性肋骨骨折诊断中的应用价值[J].河北医药,2011,33(16):2418-2420.

[7] 秦新潮,刘丹,李佳琦,等.多层螺旋CT三维重建在肋骨骨折诊断及法医临床鉴定中的应用[J].临床医学研究与实践,2017,2(6):1-3.

Diagnosis and Clinical Value of Three Dimensional Reconstruction with 64 Slice Spiral CT in Occult Fractures of the Ribs

HUANG Qing-hai LV Chao-wei CHEN Lei JIANG Jing-jing CHEN Qing-shui Department of CT, MR Imaging, Third Hospital of Xiamen, Fujian University of Traditional Chinese Medicine (Fujian Xiamen 361100)

Objective: To investigate the value of three-dimensional reconstruction of 64 row spiral CT in concealed rib fracture, and to provide the accurate imaging basis for clinical diagnosis and forensic identi fi cation. Methods: 96 cases of patients from January 2015 to December 2016 was admitted for chest trauma,with suspected rib fracture examined. All patients were examined with DR and CT scan, some patients underwent 64 slice spiral CT three-dimensional reconstruction. Results: There were 82 cases with positive; 62 cases were de fi nite fractures, 20 patients showed no obvious fracture after DR and CT scan, but among them, 16 cases were found the occult rib fracture after 64 slice spiral CT three-dimensional reconstruction and postprocessing workstation MPR, VR image. Conclusion: 3D reconstruction of 64 slice spiral CT can check the fracture patients quickly, and show the rib fractures in multi-plane. It can oviously decrease the misdiagnosis and missed diagnosis rate, increase the accuracy rate of imaging diagnosis.

concealed rib fracture, 64 slice spiral CT, three-dimensional reconstruction

1006-6586(2017)22-0006-03

R816.8

A

2017-08-23

黄清海，放射主管技师，福建省医学会影像技术分会第一、二届委员。