论剖宫产后阴道试产的安全性及可行性

林容，杨茵

（福建医科大学省立临床医学院，福建 福州350001）

论剖宫产后阴道试产的安全性及可行性

林容，杨茵

（福建医科大学省立临床医学院，福建 福州350001）

目的探讨剖宫产后阴道试产 （TOLAC）的安全性及可行性。方法选取2015年6月至2017年5月收治的37例TOLAC产妇作为实验组，另选取同期58例选择性再次剖宫产 （ERCS）产妇作为对照组。比较两组产妇的分娩结局、母婴结局、住院时间和住院费用。结果剖宫产后阴道分娩 （VBAC）率为86．5%。VBAC组的24 h出血量、住院时间、住院费用均明显少于对照组 （P＜0．05）。VBAC组与对照组的新生儿出生1 min Apgar评分、新生儿入住NICU率比较差异均无统计学意义 （P＞0．05）。结论与ERCS组相比，VBAC组24小时产后出血量少、住院时间短、住院费用低。因此符合阴道试产条件的TOLAC具有一定的安全性及可行性。

剖宫产后阴道试产；剖宫产后阴道分娩；瘢痕子宫

2007 年WTO在亚洲进行的一项关于分娩方式及妊娠结局的调查［1］显示，中国剖宫产率高达46．2%。二胎政策的开放使瘢痕子宫再次妊娠人数在原有高剖宫产率基础上明显增多，近年来其分娩方式的选择逐渐受到关注。由于剖宫产后阴道试产 （TOLAC）存在子宫破裂的风险，多数产妇仍选择再次剖宫产。与阴道分娩比较，剖宫产的产后出血量较多，医疗费用与分娩并发症发生率较高。多年来，许多产科学者对剖宫产后再次妊娠者进行阴道试产，美国妇产科医师学会 （ACOG）等机构目前达成共识，计划性前次剖宫产后阴道分娩对大部分有单次子宫下段剖宫产史的产妇而言是一个安全的选择［2］。本研究探讨TOLAC的安全性及可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取福建省立医院南院妇产科2015年6月至2017年5月收治的37例TOLAC产妇作为实验组，年龄23～38 岁， 平均 （31．5 ± 3．94） 岁； 孕 2 ～ 5 次， 平均 （2．73 ±0．9） 次； 孕 234 ～ 294 d， 平均 （268．11 ± 11．6） d； 距上次剖宫产2~14年，平均 （6．46±3．14）年；剖宫产后阴道分娩（VBAC）32例，中转剖宫产5例。并随机抽取58例同期选择性再次剖宫产 （ERCS）产妇为对照组，年龄25～41岁，平均（31．79 ± 3．27） 岁； 孕 2 ～ 6 次， 平均 （2．91 ± 1．06） 次； 孕259 ～ 280 d， 平均 （270．29 ± 4．93） d； 距上次剖宫产 2 ～ 14年，平均 （5．71±2．57）年；均为单胎妊娠，无产科高危因素。两组的一般资料比较无统计学差异 （P＞0．05），具有可比性。

1．2 纳入及排除标准 依据 2010年美国妇产科学会关于TOLAC的临床指南［3］及我国中华医学会制定的TOLAC专家共识［4］，结合本院实际情况，规定TOLAC纳入标准为：①产妇及家属接受正确咨询并充分知情同意后要求阴道试产；②既往有一次子宫下段横切口剖宫产史，术后切口无感染，除剖宫产切口外，子宫无其他手术瘢痕；③前次剖宫产指征不存在，无新的剖宫产指征；④无阴道分娩禁忌证，均为单胎头位，无头盆不称，体重<3．5 kg；⑤彩超检查子宫前壁下段肌层连续；⑥无影响分娩的妊娠合并症及并发症。排除标准为：①前次古典式剖宫产或前次剖宫产术中子宫切口为 “T”型或不规则型；②≥2次子宫手术史；③有子宫破裂、子宫肌瘤剔除史；④有阴道分娩禁忌证。经阴道试产者入院临产后给予持续胎心监测，严密观察产妇的生命征及产程进展。

1．3 观察指标 比较两组产妇的一般资料、分娩结局、母婴结局 ［24 h产后出血量、并发症 （子宫破裂、羊水栓塞、晚期产后出血、切口愈合不良）发生率］、新生儿入住NICU率、新生儿出生1 min Apgar评分［5］、住院时间、住院费用。

1．4 统计学方法 采用SPSS 19．0软件对数据进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率 （%）表示，采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组分娩结局比较 37例TOLAC产妇中，VBAC产妇32例 （86．5%）。中转剖宫产5例中，社会因素 （中途放弃阴道试产）1例，胎监异常3例 （频发早期减速2例、变异减速1例），持续性枕后位1例。对照组均行剖宫产结束妊娠。

2．2 两组母婴结局比较

2．2 ．1 分娩并发症 VBAC组 24 h出血量 170～500 mL，平均（258．28 ± 87．44） mL， 24 h 出血量＞500 mL 1 例， 无子宫破裂、羊水栓塞、晚期产后出血、产褥感染。对照组24 h出血量200～ 1 000 mL， 平均 （347．24 ± 149．78） mL， 24 h 出血量＞500 mL 9例，无子宫破裂、羊水栓塞、产褥感染、切口感染。VBAC组24 h出血量少于对照组 （P＜0．05），而24 h出血量＞500 mL所占比率比较差异无统计学意义 （P>0．05）。见表1。

2．2 ．2 新生儿情况 VBAC组新生儿出生1 min Apgar评分8~10分，平均（9．87±0．46）分，新生儿入住NICU 1例；对照组新生儿出生 1 min Apgar评分 8~10 分， 平均（9．91 ± 0．37） 分， 新生儿入住NICU 1例；两组差异无统计学意义 （P＞0．05）。见表1。

表1 VBAC组与对照组的母婴结局比较 ［±s，n（%）］

表1 VBAC组与对照组的母婴结局比较 ［±s，n（%）］

新生儿入住NICU VBAC 组 32 258．28±87．44 1 （3．13） 9．87±0．46 1 （3．13）对照组 58 347．24±149．78 9 （15．52） 9．91±0．37 1 （1．72）t／χ2 值 3．078 3.207 0.450 0．186 P 值 0．003 0．073 0．654 0．666组别 例数24h出血量（mL）24h出血量＞500mL新生儿出生1min Apgar评分（分）

2．2 ．3 住院时间及费用 VBAC组的住院时间和住院费用均少于对照组，差异有统计学意义 （P＜0．05）。见表2。

表2 VBAC组与对照组的住院时间及费用比较 （±s）

表2 VBAC组与对照组的住院时间及费用比较 （±s）

组别 例数 住院时间 （天） 住院费用 （元）VBAC 组 32 4．00±1．22 4952．48±1463．69对照组 58 5．86±1．19 12123.00±1480．16 t 值 7．035 22．086 P 值 0．000 0．000

3 讨论

“一次剖宫产，永远剖宫产”，1916年Edward Gragin在《产科保守主义》中提出的这一观点曾广泛流行于产科学界，使瘢痕子宫被认为是阴道分娩的禁忌。直至1978年，Nerril和Gibbs报道San Antonio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道试产，结果83%安全分娩，引起全世界产科医师的重视，各国产科医师在严密的监控下对单次剖宫产后再次妊娠者进行阴道试产，而试产成功率为60%~80%［6］，各国报道不一。

本研究结果显示，TOLAC中VBAC率达86．5%，略高于目前各国报道的阴道试产成功率。本研究中，VBAC组产后24 h出血量、住院时间及住院费用均少于对照组 （P＜0．05），而24 h出血量＞500 mL所占比率、新生儿入住NICU率比较均无统计学差异 （P>0．05），且均未发生子宫破裂、羊水栓塞等严重并发症，因此可认为TOLAC从临床及经济上均是可行的。但盲目毫无根据地进行TOLAC是极其危险的，在TOLAC过程中最严重的并发症是先兆子宫破裂、子宫破裂，一旦发生并发症，围产儿死亡率高达6%，而14%~33%的产妇需要在术中切除子宫，严重危及母婴健康［7］。但Landon等［8］对美国19家医院进行回顾性研究发现，33 699例TOLAC产妇中，子宫破裂在瘢痕子宫自然分娩者中的发生率仅为0．4%。Holmgren等［9］的研究表明，在阴道试产中若考虑子宫破裂可能，如可在30 min内行剖宫产娩出胎儿，一般母婴预后较好。本研究中所有剖宫产后阴道分娩者均未出现先兆子宫破裂、子宫破裂、难治性产后出血等严重并发症，提示TOLAC是相对安全的。

本研究中，与ERCS组相比，VBAC组的24 h产后出血量较少，住院时间较短，住院费用较低，提示符合阴道试产条件的TOLAC具有一定的安全性及可行性。

[1]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gülmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007-08[J].Lancet,2010,375(9713):490-499.

[2]何承晋,漆洪波.美国妇产科医师学会 《前次剖宫产后阴道分娩指南》2015版要点解读 [J].中国实用妇科与产科杂志,2016,32(11):1083-1087.

[3]American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice bulletin NO.115:Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116(2 Pt 1):450-463.

[4]中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识 (2016) [J].中华妇产科杂志,2016,51(8):561-564.

[5]谢幸,苟文丽.妇产科学 [M].第8版.北京:人民卫生出版社,2013:183.

[6]Sentilhes L,Vayssière C,Beucher G,et al.Delivery for women with a previous cesarean:guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians(CNGOF) [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2013,170(1):25-32.

[7]Lydon-Rochelle M,Holt VL,Easterling TR,et al.Risk of uterine rupture during labor among women with a priorcesarean delivery[J].N Engl J Med,2001,345(1):3-8.

[8]Landon MB,Hauth JC,Leveno KJ,et al.Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery[J].N Engl J Med,2004,351(25):2581-2589.

[9]Holmgren C,Scott JR,Porter TF,et al.Uterine rupture with attempted vaginal birth after cesarean delivery:decision-to-delivery time and neonatal outcome[J].Obstet Gynecol,2012,119(4):725-731.

Discussion on the Safety and Feasibility of Vaginal Trial of Labor after Cesarean Section

LIN Rong,YANG Yin
(Provincial Clinical College of Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China)

ObjectiveTo investigate the safety and feasibility of vaginal trial of labor after cesarean section(TOLAC).Methods37 cases of TOLAC puerperas from June 2015 to May 2017 were selected as experimental group.Another 58 cases of puerperas with elective repeat cesarean section(ERCS)at the same period were selected as control group.The pregnancy outcome,maternal and infant outcome,hospitalization stay and hospitalization expense were compared between the two groups.ResultsThe rate of vaginal birth after cesarean(VBAC)was 86.5%.24 h blood loss,hospitalization time,hospitalization expense in VBAC group was significantly less than that in control group(P＜0.05).No statistical difference was found in neonatal 1 min Apgar score and neonatal NICU rate between the two groups(P＞0.05).ConclusionsCompared with ERCS group,VBAC group has less 24 hour postpartum blood loss,shorter hospitalization stay and lower hospitalization expense.So TOLAC has certain feasibility and safety,as it meets the requirements of vaginal trial labor.

Trial of labor after cesarean;Vaginal birth after cesarean;Scarred uterus

R714.4

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.11.1589

2017－08－28

林容 （1988－），女，福建连江人，本科学历 （在职研究生在读），住院医师，研究方向：妊娠期高血压疾病。

（责任编辑：何华）