超声联合细针抽吸细胞学检查对甲状腺结节的诊断价值

刘 辉 桑梓桐 叶新华

超声联合细针抽吸细胞学检查对甲状腺结节的诊断价值

刘 辉 桑梓桐 叶新华

目的 探讨超声联合细针抽吸细胞学检查（FNAC）对甲状腺结节的诊断价值。方法 回顾性分析61例甲状腺结节患者（共65个结节）术前FNAC和声像图资料，统计结节微钙化、边界不清、结节呈低回声、纵横比及结节周围声晕声学特征参数，分析上述超声参数诊断甲状腺恶性结节的敏感性和特异性，绘制阳性超声参数预测结节良恶性的ROC曲线并计算曲线下面积，确定最佳诊断界点，评估其诊断效能。结果 超声对甲状腺结节诊断价值与阳性超声参数数量有关，满足0、1、2、3、4、5项阳性超声参数的恶性率分别为12%、47%、67%、82%、89%及100%；边界不清和纵横比≥1具有较好的诊断价值，其阳性预测值分别为90%和90%。阳性超声参数预测结节恶性率的ROC曲线下面积为0.819，以具有2个以上阳性超声参数为恶性结节的诊断标准，超声联合FANC诊断恶性结节的敏感性为75%，特异性为76%。结论 超声联合FANC可以提高甲状腺恶性结节的预测准确率，有助于减少诊断性手术和过度治疗。

超声检查；甲状腺结节，良恶性；细针抽吸细胞学检查

甲状腺结节是临床常见疾病，50岁以上人群约有5%可以触及结节，其超声检出率达30%~67%［1］，其中恶性占 5%~20%［2］。细针抽吸细胞学检查（fine needle aspiration cytology，FNAC）是术前确定甲状腺结节性质最有效的方法［3］，但仍有 20%的结节难以明确性质［3-4］。因此，充分应用甲状腺结节的声像学特征联合FNAC检查判断其性质具有重要的临床意义。本研究收集我院经手术切除的甲状腺结节患者的临床资料、声像图特征及术前FNAC结果，并将超声诊断结果与术后病理结果比较，旨在为明确结节性质及临床治疗决策提供参考。

资料与方法

一、研究对象

选取2015年9月至2016年12月在我院行手术切除治疗的甲状腺结节患者61例（共65个结节），其中男13例，女48例，年龄18~79岁，中位年龄59岁。纳入标准：①术前FNAC结果为细胞病理学贝塞斯达系统（Bethesda）Ⅰ~Ⅴ类；②术前行甲状腺超声检查且图像资料保存完整；③有明确的术后病理诊断，病理结果详细描述了甲状腺结节的具体大小和位置，且结节的大小和位置能与术前超声检查相对应；④超声检查和FNAC距离手术时间不超过6周。排除标准：①术前超声、术后病理及FNAC等检查结果不完整者；②术前FNAC明确为恶性，即BethesdaⅥ类结节；③术前超声或FNAC距离手术时间超过6周。

术后病理显示61例患者共65个甲状腺结节中，良性结节29个，包括结节性甲状腺肿14个、滤泡性腺瘤8个、乳头状腺瘤6个及腺瘤出血囊性变1个；恶性结节36个，包括乳头状癌32个、滤泡状癌3个及未分化癌1个。

二、仪器与方法

使用GELogiq E 9彩色多普勒超声诊断仪，线阵宽频探头，频率7.5~12.0 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，由两名主要从事甲状腺检查的主治医师采集并观察甲状腺结节的二维超声图像，将甲状腺结节的以下声学特征考虑为恶性征象：①最大径≥30 mm；②纵横比≥1；③微钙化；④极低回声；⑤边缘不清；⑥无晕环。有一项上述征象即记为一项超声参数阳性。

按照美国国家癌症研究所的操作规范使用21 G针连接注射器进行抽吸涂片细胞学检查［5］，每个结节穿刺2~3次，涂片不少于5张，穿刺结果由甲状腺病理医师按照Bethesda标准［6］进行判读，分别为BethesdaⅠ类（不能诊断），BethesdaⅡ类（良性病变），BethesdaⅢ类（意义不明确病变），BethesdaⅣ类（滤泡性病变）、BethesdaⅤ类（可疑恶性病变）及BethesdaⅥ类（恶性病变）。依照FNAC结果、结节大小、结节性状及患者意愿确定手术方式，所有术后标本进行病理学检查。

三、统计学处理

应用SPSS19.0统计软件，计算甲状腺结节阳性声学特征参数的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值，绘制ROC曲线并计算曲线下面积，确定最佳诊断界点。

结 果

一、超声检查情况与诊断效能

65个甲状腺结节最大径5~70 mm，中位数为22 mm，至少有一项阳性超声参数的结节49个。多项见表1；单一阳性超声参数对恶性结节的诊断价值见表2。

表1 不同数量阳性超声参数对甲状腺结节的诊断价值

绘制阳性超声参数预测恶性结节的ROC曲线，其曲线下面积为0.819，见图1。

二、FNAC结果与术后病理结果比较

经术前FNAC检查，65个甲状腺结节中BethesdaⅠ类结节8个、BethesdaⅡ类17个、BethesdaⅢ类13个、BethesdaⅣ类10个及Bethesda V类17个。FNAC结果与术后病理结果对照情况见表3。

三、超声联合FNAC的诊断结果

具有不同数量阳性超声参数的结节术前FNAC结果分布情况见表4。以具有2个以上阳性超声参数为恶性结节的诊断标准，超声联合FNAC对甲状腺恶性结节诊断的敏感性为75%，特异性为76%。

表2 单一阳性超声参数对甲状腺结节的诊断价值

图1 阳性超声参数预测甲状腺恶性结节的ROC曲线图

表3 术前Bethesda分类与术后组织病理学对照情况

表4 超声联合FANC对甲状腺结节的诊断情况 个

讨 论

FNAC的Bethesda报告系统对甲状腺结节的恶性风险进行了分级，并且对其相应的分类规定了临床处理建议，但FNAC在很大程度上存在取材不理想等缺陷，仅依据细胞学诊断结果进行临床决策常存在贻误病情或过度治疗等风险。近年来有研究［7-8］证实可从结节的数目、边缘、血流分布及血流动力学等超声特征对甲状腺结节的恶性风险进行初步判断。

2009 年 Horvath 等［9］根据纵横比、结节边缘、极低回声、微钙化及腺体被膜等征象提出了甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）标准，规范了甲状腺超声检查描述及诊断术语，使临床医师可以根据甲状腺超声诊断进行更好的临床决策，但TI-RADS的标准较为复杂，临床应用受限。本研究直接采用下列超声征象作为恶性结节的声像学特征：①最大径≥30 mm；②纵横比≥1；③微钙化；④极低回声；⑤边缘不清；⑥无晕环，根据甲状腺结节声学特征符合上述参数的数量进行恶性预测，相对简单易行。本研究结果显示，以结节直径≥30 mm为恶性征象的特异性及敏感性均较低，表明结节大小不是良恶性的有效诊断参数，这与研究［10］报道相一致。钙化是甲状腺超声图像中一种常见的改变，研究［11］发现微小钙化与甲状腺癌相关。本研究结果发现甲状腺恶性结节钙化率58%，良性结节钙化率仅21%，提示恶性结节较良性结节更容易发生钙化，微钙化诊断甲状腺癌的敏感性为58%，特异性为79%。边界不清和纵横比≥1具有较好的特异诊断价值，特异性分别为93%和97%，提示其或是最具诊断价值的超声参数。良性结节呈膨胀性生长，恶性结节呈浸润性生长，周围微小浸润和后方声波衰减使得纵横比增大，可见声学特征能够反应结节的生物学特性。ROC曲线分析及曲线下面积（0.825）显示诊断恶性结节至少需要两个阳性超声特征参数，同时表明结节的恶性概率和声学特征参数个数具有一定关系，即阳性超声特征参数的数量越多，结节的恶性率越高。

本研究36个恶性结节中，14个术前FNAC结果为假阴性，敏感性和特异性均较低。超声联合Bethesda分类则可以较好地预测甲状腺结节的恶性风险，以具有2个以上阳性超声参数为恶性结节的诊断标准，其联合Bethesda分类对恶性结节诊断的敏感性为89%，特异性为85%，高于单用超声或FNAC。有研究［12］认为，对于BethesdaⅠ、Ⅱ、Ⅲ类结节，只要具有3个阳性超声参数，即应该重新进行FNAC，而黄丽平等［13］研究则认为，对于BethesdaⅠ类和Ⅲ类结节，阳性超声参数少于3个时则可进行随访，无需再次行FANC。但本研究结果发现，BethesdaⅡ类结节出现2个超声参数阳性时，结节即有恶性的可能，可能为纳入样本数有关，病例基数太小，不一定具有统计学意义。

本研究也有不足之处，首先本研究为回顾性研究，入组样本量较少；其次本研究未纳入术前诊断为甲状腺癌的患者，缺少最优势群体。因此，今后我们将选取优势群体行进一步研究，为超声诊断甲状腺结节良恶性提供更加客观的依据。

综上所述，超声联合FANC可以提高对甲状腺结节的恶性预测价值，有助于减少诊断性手术和过度治疗。

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Valueof ultrasound combined with fineneedleaspiration cytology in diagnosisof thyroid nodules

LIUHui，SANGZitong，YEXinhua
Department of Ultrasound，the First People’s Hospital of Suqian，Jiangsu 223800，China

Objective Toinvestigate the value of ultrasound combined with fine needle aspiration cytology（FANC）in diagnosis of thyroid nodules.Methods Sixty-one patients with 65 nodules were enrolled in this study.The preoperative FNAC and sonographic data were retrospetively analyzed.The sensitivity and specificity of nodules microcalcification，obscure boundary，hypoechoic nodules，aspect ratio and acoustic halo and acoustic characteristics were analyzed，respectirely.ROC curve and area under ROCcurve were calculated to determine the optimal point of diagnosis and assess the diagnostic value.Results Thyroid ultrasound diagnostic value and positive number was correlated，the malignant rate were 12%，47%，67%，82%，89%and 100%corresponding to the patients with 0，1，2，3，4 and 5 ultrasonographic characteristics，respectively.Obscure boundary and aspect ratio had better diagnostic value，the positive predictive value of 90%and 90% ，respectively.The area under ROC curve of predicting malignant rate by positive ultrasonic parameters was 0.819.Taken at least two positive ultrasonic parameters as standard in diagnosis of malignant nodules，the senstivity and specificity of ultrasound combined with FNAC were 75%and 76% ，respectively.Conclusion Ultrasound combined with FNACcan improve the accuracy of predicting benign and malignant thyroid nodules，consequently reducing thediagnostic procedure and excessive treatment.

Ultrasonography；Thyroid nodules，benign and malignant；Fine needle aspiration cytology

R736.1；R445.1

A

223800 江苏省宿迁市第一人民医院超声医学科（刘辉）；天津医科大学医学影像学院（桑梓桐）；江苏省人民医院超声医学科（叶新华）

叶新华，E mail：y ex h-0125@163.com

2017-03-30）