乳腺癌腋清保留胸前和肋间臂神经的临床研究

毕诗胜，刘辉，张拓，刘利

（江苏宿迁市第一人民医院普外科，江苏 宿迁 223800）

乳腺癌腋清保留胸前和肋间臂神经的临床研究

毕诗胜，刘辉，张拓，刘利

（江苏宿迁市第一人民医院普外科，江苏 宿迁 223800）

目的 研究乳腺癌腋窝清扫术保留胸前和肋间臂神经的临床方法和应用价值。方法 将150例乳腺癌患者，根据术中是否保留胸前和肋间臂神经分为两组，实验组79例，保留胸前和肋间臂神经，对照组71例，切除胸前和肋间臂神经。术后对两组患者进行随访，比较两组手术历时、术中出血量、清扫淋巴结数目、术后上臂内侧感觉和运动功能、胸大肌萎缩度以及肿瘤复发等情况。结果 两组在手术历时、术中出血量、清扫淋巴结数目等方面差异无统计学意义。实验组出现患侧上臂内侧感觉功能异常29例，发生率为36.71%，出现疼痛症状 41例，发生率为51.90%。对照组患侧上臂内侧感觉功能异常发生41例，发生率为57.75%，出现疼痛症状56例，发生率为78.87%。实验组的上臂感觉和运动功能异常发生率均低于对照组且差异有统计学意义(P＜0.01)。实验组轻度胸大肌萎缩 9例（11.39%）略低于对照组11例（15.49%），但差异无统计学意义。实验组重度胸大肌萎缩4例（5.06%）显著低于对照组42例（59.15%），差异有统计学意义（P＜0.01）。在随访期间两组患者均未出现肿瘤复发。结论 在腋窝清扫术中保留胸前和肋间臂神经可行且达到了防止上臂感觉、运动功能障碍和胸大肌萎缩的效果，提高患者术后生活质量，且未影响腋窝淋巴结清扫效果，未增加肿瘤复发率等负面影响，值得肯定和临床应用。

乳腺癌；腋窝清扫术；胸前神经；肋间臂神经；临床研究

乳腺癌是威胁女性健康和生命的最常见恶性肿瘤之一，且呈逐年上升趋势，在我国，报告显示乳腺癌发病率已占女性恶性肿瘤之首位。乳腺癌的治疗方法，目前主张以手术为主的综合治疗，术式主要有乳腺癌保乳术、乳腺癌改良根治术、全乳房切除术、前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术等[1]。对腋窝淋巴结阳性或前哨淋巴结活检阳性的乳腺癌病人行腋窝清扫术（简称“腋清”）。腋清中，保留胸长神经、胸背神经已是共识，但胸前和肋间臂神因不被重视经常被切断[2]。近年随访发现，乳腺癌患者未保留胸前和肋间臂神经术后出现上臂内侧感觉功能异常、胸大肌萎缩等症状引起了专家学者的重视。本研究收集150例行腋清患者，其中79例行保留了胸前和肋间臂神经，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 150例乳腺癌患者，均为女性，年龄27～78岁，平均年龄（46±5）岁。左侧77例，右侧73例。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期标准：Ⅰ期22例（14.67%）、Ⅱ期92例（61.33%），Ⅲa期33例（22.00%）。依据术中是否保留胸前和肋间臂神经，将患者分为两组，实验组79例，保留胸前和肋间臂神经，对照组71例，切除胸前和肋间臂神经。两组患者年龄、临床分期等比较差异无统计学意义，具有可比性。术后随访比较两组患者上臂内侧感觉功能及胸大肌的萎缩度。

1.2 手术方法 实验组清扫胸大、小肌间淋巴结及锁骨下淋巴结，注意保留胸肩峰血管的胸肌支及其伴行的胸前神经内侧支（胸内侧神经）、外侧支（胸外侧神经）。剪开喙锁筋膜，显露腋静脉，清扫腋静脉旁淋巴脂肪组织，再自上而下清扫，前侧胸壁交界处常可见与胸长神经垂直的一直径约2 mm的神经从肋间肌和前锯肌之间穿出肋间，此为肋间臂神经，沿该神经由内向外追踪游离至上臂后内侧，再从神经深面清扫腋窝淋巴脂肪组织，妥善保留肋间臂神经、胸长神经、胸背神经和肩胛下血管。术中若腋窝淋巴结肿大与胸前神经和肋间臂神经粘连不能保留神经的排除出实验组。对照组腋清时的胸前和肋间臂神经虽未受肿大淋巴结粘连但仍将神经连同腋窝淋巴脂肪等组织一并予以切除清扫。

1.3 观察指标 术后随访0.5～3年，平均（2.0±0.5）年，分别对两组患者下列指标的进行评估、分析、比较。

1.3.1 手术情况 统计两组手术历时、术中出血量、清扫淋巴结数目。

1.3.2 上臂内侧感觉功能 询问患者术后患侧腋部及上臂内侧是否出现过感觉迟钝、麻木、疼痛、烧灼感、蚁行感等。以棉签检查上臂内侧皮肤的感觉，并与健侧比较，健患侧存在差异或患侧出现上述症状视为上臂内侧感觉功能障碍。

1.3.3 上臂运动功能 由于胸大、小肌不同程度的萎缩、纤维化或者缩短，可能导致患侧上臂运动功能受损。

1.3.4 胸大肌厚度 彩超检查在锁骨中线测量胸大肌厚度。术侧胸大肌厚度缩小至自身健侧胸大肌1/3以上为轻度胸大肌萎缩；缩小至1/3以下为重度胸大肌萎缩。

1.3.5 肿瘤复发情况 对两组患者进行长期追踪随访，统计肿瘤复发状况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对两组患者手术情况、上臂内侧感觉功能、上臂运动功能胸大肌厚度、肿瘤复发情况对比分析，实验结果统计如下。

2.1 手术情况 实验组平均手术历时、术中出血量、清扫淋巴结数目与对照组比较差异无统计学意义，见表1。

2.2 上臂内侧感觉功能 询问患者术后患侧上臂内侧是否存在感觉功能障碍等情况。实验组疼痛发生率、感觉异常发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表1 两组患者手术情况比较（x±s）

表2 两组患者上臂内侧感觉功能比较（n）

2.3 上臂运动功能 实验组上臂运动功能障碍发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 胸大肌厚度 实验组轻度胸大肌萎缩发生率略小于对照组，但差异无统计学意义。实验组重度胸大肌萎缩显著低于对照组且差异有统计学意义（P＜0.01），见表3。

表3 两组患者上臂内侧感觉功能比较（n）

2.5 肿瘤复发情况 对两组患者进行长期追踪随访，结果显示在随访期间两组患者均未出现肿瘤复发。

3 讨论

乳腺癌腋清术中，保留胸长神经、胸背神经是手术要点之一，而胸前神经和肋间臂神经的功能不被重视而常常被切断。随着对胸前神经和肋间臂神经局部解剖功能的研究发现，乳腺癌患者术后出现上臂内侧感觉异常与术中损伤和切断肋间臂神经有关[3]，损伤胸前神经将失去乳腺癌手术中保留胸肌的意义[4]。

3.1 保留胸前神经的意义 胸前神经是支配胸大肌、胸小肌的主要神经[5]。在术中切除了胸前神经，造成保留的胸大、小肌产生不同程度的萎缩，失去了手术保留胸大、小肌的意义[6]。现对胸前神经的保护，可有效防止胸大、小肌萎缩，保护患侧胸部外形美观，并且可以降低由于胸大肌萎缩、纤维化、缩短等出现上臂运动功能障碍的发生率。在保留胸前神经组中的随访中，彩超下可以看到保留良好的胸大肌回声，而对照组中胸大肌则大部分出现重度萎缩，证实了胸前神经在保护胸大肌外形中的重要作用。但实验数据显示，胸前神经保留组中轻度胸大肌萎缩的发生率与对照组无显著差异，笔者认为主要原因可能是部分神经分支及相关营养血管损伤造成的，此外，皮肤过紧，患侧上肢运动较少也是胸大肌萎缩的原因之一[7]。

3.2 保留肋间臂神经的意义 以前认为腋清中保留肋间臂神经可能会影响淋巴结清扫，同时可能增加局部肿瘤复发的风险，所以术中将肋间臂神经连同脂肪淋巴组织一并切除，忽略了保留肋间臂神经的临床价值[8]。切除肋间臂神经常导致相应区域皮肤麻木、腋窝无汗症及肋间臂神经切除综合征，表现为患侧上臂内侧后方及腋窝皮肤麻木、无痛，或者腋窝、上臂内侧及肩胛部持续刺痛或灼痛，严重影响患者生活质量[9]。本调查研究发现，在腋清术中切除肋间臂神经的56例（78.87%）患者术后会出现上臂内侧皮肤麻木，疼痛，烧灼感，蚁行感等感觉异常。而保留肋间神经的患者上臂感觉功能异常发生率显著低于对照组，仅41例（51.90%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 小结 本研究两组在手术历时、术中出血量、清扫淋巴结数目等方面差异无统计学意义。在随访中两组患者均未出现肿瘤复发。可见在腋窝清扫术中保留胸前和肋间臂神经对手术情况、腋窝淋巴结清扫效果不产生显著影响，也并未提高术后肿瘤的复发率。实验组的上臂感觉功能异常、上臂运动功能异常、胸大肌重度萎缩发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。

综上所述，只要对该两神经解剖特点熟练掌握，选择合适的病例在腋清术中予以保留是可行的，且达到了防止上臂感觉、运动功能障碍、胸大肌萎缩的效果，提高患者术后生活质量，且未影响腋窝淋巴结清扫效果、增加肿瘤的复发率，值得肯定和临床应用。

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[5] 叶国麟,潘瑞琳,周丹,等.乳腺癌改良根治术[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2016(1):18.

[6] 王斌.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治手术的疗效观察[J].中国社区医师,2015(26):31-32.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.057