厘清医保筹资与支付的逻辑关系——基于宝鸡市职工医保运行实践

张丽萍

（宝鸡市社会医疗保险事业管理处 宝鸡 721000）

厘清医保筹资与支付的逻辑关系
——基于宝鸡市职工医保运行实践

张丽萍

（宝鸡市社会医疗保险事业管理处 宝鸡 721000）

宝鸡市职工基本医保的在职退休比已达到1.59：1。在这种情况下，如果只重视支付，不重视筹资，支付就会变成无本之木、无源之水。因此，亟待厘清医保筹资与支付的关系，从思想上、行动上把筹资作为支付的基础。本文结合宝鸡市职工医保运行情况，通过数据分析，提出了加大医保扩面征缴力度的必要性及相关措施，以期确保职工基本医保制度的可持续发展。

职工医保；扩面征缴；支付能力；可持续发展

医保基金的筹集是医保支付的物质基础。在职工医保扩面空间逐步缩小、人口老龄化导致的在职退休比逐步缩小的背景下，更应该加大基金征缴力度，做大基金池，提升医保支付能力。筹资与支付，二者都重要，但筹资是前提，更加重要。那种“重支付、轻筹资”的现象是十分有害的，应当引起高度关注，从思想上、行动上把筹资作为支付的基础。本文结合宝鸡市职工医保运行情况，通过数据分析，提出了加大医保扩面征缴力度的必要性及相关措施，以期确保职工基本医保制度的可持续发展。

1 宝鸡市职工医保基本现状

1.1 参保现状

随着人口老龄化进程的加快，近年来宝鸡市城镇职工基本医疗保险人群的年龄结构发生了明显变化，退休人员占比大，在职退休比已达1.59∶1。这一比例意味着基金收入减少、基金支付压力加大。截至2016年底，宝鸡市城镇职工基本医疗保险共有参保单位6642户，参保人数545348人，其中在职职工人数334577人，退休人员210771人，退休人员占参保总人数的38.65%。财政供养单位2751户、109123人，在职71851人，退休37272人，退休人员占比34.16%；非财政供养单位3891户、436225人，在职262726人，退休173499人，退休人员占比39.89%。全市2016年当期统筹基金收入74818万元，其中非财供单位收入58607万元，财供单位收入16211万元。与2015年度比较，统筹基金收入增加4143万元，增幅5.86%，其中非财供单位增收2566万元，增幅4.58%，主要原因是退休人员一次性补费和全市在岗职工平均工资提高后缴费基数上涨所致；财供单位增收1577万元，增幅10.78%，主要原因是市本级财政供养单位缴费政策由原来的财政兜底改为全额缴费所致。

从医疗总费用看，2016年比上年增加5621万元，增幅5.31%，住院次均费用比上年增加353元，增幅4.66%。其中，三级医院次均住院费用增加946元，增幅8.09%。二级医院住院总费用增加3482万元，增幅15.18%。住院医疗费用高速增长趋势明显（见表1）。

表1 宝鸡市医疗机构2016年医疗费用与上年比较表（单位：万元）

从参保数据分析，近六年来，职工基本医疗保险年平均新增参保人数6980人，平均增幅1.35%，增速逐年减缓，远低于医疗费用增长速度。在这种情况下，如果只重视支付，不重视筹资，支付就会变成无本之木、无源之水，所以扩大基本医保覆盖面、加强基金征缴已成为当前提升基金支付能力的关键（见图1）。

图1 宝鸡市2011-2016年城镇职工医保参保情况

1.2 影响职工医保参保扩容的原因分析

1.2.1 制度因素。职工医疗保险和城乡居民医疗保险缴费标准存在差异。2017年，宝鸡成人居民缴费标准为每人每年缴费160元，并对所有参保人员均实行财政补助政策，补助标准为每人每年470元，对大多数个体企业、失业人员和自由择业者而言经济负担轻，有一定吸引力；城镇职工医疗保险需由单位和个人按收入确定缴费基数，并全额按月缴纳，财政不补助。以人均月收入4500元为例，单位按6%缴费年需人均缴纳3240元，个人按2%缴费每年需缴纳1080元，职工个人缴费相当于居民医保个人年缴费额的6-7倍，但居民医保的保障水平并不低。这使得那些可参加职工医保也可参加居民医保的人最终选择居民医保。

1.2.2 认识因素。有的经办机构认为，国有、集体企业已全部参保，参保人数已饱和，挖掘潜力不大。许多民营企业职工已经参加城乡居民医保，有了医疗保障。因此，不再过多考虑“开源”，而是一味在“节流”上下功夫，致使参保扩面工作成效不明显。从参保对象看，许多自由择业者参保存在投机性，年轻时不参保，年龄大了再参保，没病时不参保，有病了才参保。部分未发生医疗费用的人员，觉得缴费不划算，中断参保缴费。还有一些职工认为，缴纳社保费影响个人收入。这些认识都影响到城镇职工医保基金筹集。

1.2.3 用人单位法律意识影响。部分用人单位未能依照社会保险法为本单位员工履行参保缴费义务。以宝鸡市医保协议医药机构从业人员参加医疗保险情况为例，该行业共有从业人员18483人，办理城镇职工医疗保险14117人，居民医疗保险1415人，新农合2685人，未办理医保266人。可以看出，仍有4366人未按规定依法参加城镇职工医疗保险。其他少部分用人单位也不同程度存在少报缴费基数和参保人员的现象。用人单位作为城镇职工医保费缴纳主体，漏缴、少缴医保费，导致基金流失情况时有发生。2016年宝鸡市医保基金审计报告指出，3家用人单位少报参保人数31人，漏缴医保基金6万多元。

据不完全统计，全市工商登记用人单位4.2万余户，按50%比例剔除个体、关停、未开展经营活动等因素，正常生产经营的也应有2万余户，比目前参加医保的6642户缴费单位还多1.4万余户，参保扩面潜力巨大。而据全市城镇就业数据统计，全市城镇从业人员应在120万人以上，而且每年新增就业5万余人，这与全市城镇职工医疗保险现有的50多万参保人数相比，尚有很大的参保扩容空间。

1.2.4 国有企业改制遗留问题影响。2005年前后国有企业破产改制以后，退休人员全部纳入了城镇职工基本医疗保险，而买断工龄的在职人员，相当一部分人因经济能力等原因以居民身份参加了城镇居民医疗保险。

1.2.5 经办机构重支轻收。基金征收是社会保险的基础，社会保险本身是通过筹集基金的方式来化解个体无法抗拒的风险，恰恰在这个最本义最基础的问题上出现了偏差。由于近6年来，社会岗平工资平均每年增长8.44%左右（见图2），基金征收量是增加的，加之两种不同医保制度的影响及支付任务的加重，淡化了经办机构对参保扩面工作的认识，减弱了扩面征缴工作力度，开源动力不足，造成职工医保基金出现“捉襟见肘”的现象。

图2 宝鸡市2011-2016年在岗职工平均工资增长情况

2 实行适应新就业形态的职工医保扩面征缴方式

进入21世纪以来，“互联网+”的广泛应用使就业形态发生了革命性变化，个体就业方式更加灵活，网店、微商等新兴产业不断创新发展，对医疗保险参保征缴工作提出了新的要求，职工医保扩面征缴工作只有顺应新的就业形态、创新服务方式才能持续发展。

2.1 开发网上自助缴费平台

自2004年以来，宝鸡市灵活就业人员参保缴费一直延续职介机构代理制，办理参保需档案托管和当地户口，这些硬性规定将很多以灵活就业方式参保的外来务工人员及灵活就业创业的大学生拒之门外，导致这些人群游离在城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围之外，无奈地参加了城乡居民医疗保险。为解决此类问题，2017年宝鸡市以构建“智慧医保”为目标，以“互联网+”为载体，取消了灵活就业人员参保档案审查等原有“门槛”，开发了网上自助缴费平台，个人参保只需携带身份证在自助缴费终端机上自助办理参保登记业务，无需再到经办窗口排队填表申报。网上缴费系统仅上线两个月，就新增参保人员662人，基金增收112.3万元。这充分说明，医保经办机构在实际工作中，要认真研判形势，主动创新，拓展新的参保扩容空间。

2.2 找准新就业形态下需要关注的扩面对象

2.2.1 已就业和未就业大中专院校毕业生。在国家“鼓励创业带动就业”的大背景下，大中专院校毕业生将会选择更加灵活的就业创业方式，并以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险。这个群体理应成为职工医保扩面的重点对象之一。

2.2.2 城镇失业后又灵活就业的人群。有资料显示，城镇失业人群中40岁以下人员占总失业人数的70%，他们中更多的人以灵活就业方式存在。经办机构应鼓励这类人群继续留在城镇职工医保，防止因各种原因流失。

2.2.3 进城务工农民。虽然这部分人群有可能在户籍地参加城乡居民医保，但根据国家新医改的有关精神，凡是与用人单位建立劳动关系的农民工，应当参加职工医保，依法享受职工医保的有关待遇。经办机构应当督促用工单位履行法定义务，按时足额为包括农民工在内的职工缴纳单位应缴纳的社会保险费，并为职工代扣代缴个人应缴纳的社保费。

2.2.4 新开办的就业创业基地人员。近年来，在国家高度重视发展质量、推进产业结构调整的大背景下，一大批制造产业园、科技产业园等相继落地，大量企业入园经营。由于信息不对等，经办机构对这些企业的情况了解掌握不全面，导致这些企业不能及时参保或未全员参保。经办机构应及时与相关部门联系，准确掌握企业数量及用工人数，同时应积极与执法部门沟通，加大参保督查力度，做到应保尽保。

3 加大扩面征缴力度，提升医保支付能力

厘清医保筹资与支付的关系，关键在于将筹资机制作为基本医保的第一机制来抓，找准着力点，实现应保尽保和应收尽收，筑牢医保支付的物质基础。结合宝鸡市的做法，提出以下几点建议。

3.1 用理念指导行动

理念是行动的先导。建设更加公平更可持续、更加成熟更加定型的基本医保制度，要牢固树立筹资机制是医保制度第一机制的理念，医保基金是支付基础的理念。特别是在医保基金有结存、“提待”过热的情况下，更要保持清醒的头脑，保持理性思维，坚持应保尽保和应收尽收不懈怠。

从宝鸡和全国的情况看，基本医疗保险的应保尽保和应收尽收并不到位。国家审计署在对2015年至2016年6月底部分地区的医保审计中发现，2.65万家用人单位和47个征收机构少缴少征医疗保险费30.06亿元；部分地区的26.72亿元医保财政补贴资金未及时足额划拨到位；截至2016年6月，审计地区有95.09万名职工未参加职工医疗保险。这组数据说明，应保尽保和应收尽收都存在不到位的问题。因此，亟待端正和升华认识，为不懈怠地坚持应保尽保和应收尽收奠定思想基础，变为自觉行为。

3.2 用制度吸引参保

3.2.1 着力促进灵活就业人员参保。职工离开单位后，以灵活就业人员身份参保，不论其他社会保险续缴还是缓缴，基本医疗保险不要设置门槛，应及时纳入保险范围，参保年限应与单位参保职工一样同等计算；逐步做到灵活就业人员参保缴费标准同单位职工一样，在履行缴费义务、享受待遇权利方面与单位参保职工平等。

3.2.2 坚持权利义务对等的保险原则。国有企业缴费标准和待遇水平执行现行政策。个体、私营企业和自由择业者的缴费基数往往是其申报的收入或净利润、最低缴费水平，难以有效掌握其真实收入情况，是保费征缴工作的难点。可以尝试多种缴费标准和医保待遇挂钩机制，坚持权利义务对等的原则，鼓励个体、私企和自由择业者积极参保。同时，随着个税申报制度的完善，加强与税务部门的信息共享，进一步核准这类人群的收入水平，确保应收尽收。

3.2.3 资助困难群体参加基本医保。经济困难的下岗职工、失业而又有较长工龄的困难人员等，应通过财政补助确保其参加职工基本医疗保险。因为对这类人员如果不及时提供参保补助，就会停保、退保，将会影响法定人员应保尽保、影响困难下岗失业人员病有所医和社会稳定。所以，实现困难下岗失业人员应保尽保是医保扩面的重中之重，通过财政补助确保这个群体应保尽保，是制度公平可持续的内在要求。

3.3 用法制督促参保

建设法制医保，是建立稳定可持续筹资机制的法制保障，是克服单位和个人参保缴费随意性的治本之道。医疗保险经办机构要严格按照社会保险法和《社会保险费征缴暂行条例》的规定，增强法律意识，认真履行职责，积极与执法机构沟通配合，依法督促参保，依法核定基数，依法征缴基金，监督用人单位按时足额缴纳医保基金，对逾期不缴的，及时向行政部门申请作出划拨医疗保险费的决定，仍不缴纳的，申请人民法院依法强制追缴，确保参保人员合法利益得到保障。

3.4 用服务推进参保

继续加大医疗保险经办工作基础建设，规范、简化办事流程，设置一站式服务，使参保人员能享受到便捷、可及、高效的医疗保险服务。提升和完善信息管理系统，推进“互联网+”在医疗保险领域的拓展应用，建立开通企业医疗保险服务平台，进一步提高经办能力和效率。

[1]王东进.进一步深化医保支付改革的再认识——兼议国家医保药品目录准入谈判的启示[J].中国医疗保险，2017,109(10)：1-4.

[2]最新社会保险法律政策全书（第3版）[M]北京：中国法制出版社,2011.

To Clarify the Logical Relationship between the Financing and Payment of Medical Insurance——Based on the Operation Practice of Medical Insurance for Workers in Baoji

Zhang Liping (Baoji Administration of Social Medical Insurance, Baoji, 721000)

The ratio of staff and retirees to basic medical insurance in Baoji has reached 1.59:1. In this case, if we pay attention to payment only and pay no attention to fi nancing, the payment will be like a tree without roots. Therefore, it is urgent to clarify the relationship between the fi nancing and payment of medical insurance. Based on the operation of medical insurance in Baoji, through data analysis, this paper puts forward the necessity and relative measures to expansion of medical insurance collection, so as to ensure the sustainable development of the basic medical insurance system for employees.

medical insurance for staff and workers, expansion of collection, capacity for payment, sustainable development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）12-38-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.12.010

2017-11-09

张丽萍，陕西省宝鸡市社会医疗保险事业管理处副主任，主要分管参保征缴工作。