2012-2016年本医院内获得性肺炎病原菌分布及革兰阴性杆菌耐药性分析

李 蓓，骆文玲，解晓悦，黄立纲，延 峰

2012-2016年本医院内获得性肺炎病原菌分布及革兰阴性杆菌耐药性分析

李 蓓1，骆文玲2，解晓悦1，黄立纲3，延 峰2

目的了解并分析本医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)的病原菌分布及革兰阴性杆菌耐药性。方法收集医院2012-2016年HAP患者标本的非重复病原菌，采用MIC法进行药敏试验，参照美国临床实验室标准化委员会 (CLSI)的标准判断结果。结果HAP以革兰阴性菌为主，在革兰阴性菌中前三位的是铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌，所占比例分别是17.38%，17.30%，15.98%。在革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌为主。在病原菌中，真菌院内获得性呼吸道感染稳定在12%～15%。铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感性最高，达87.76%～95.56%；肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南敏感性呈逐年下降；鲍曼不动杆菌对阿米卡星(敏感性63.64%～84.78%)外的其他抗菌药物的敏感性均较差。结论多重耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌检出率呈现显著下降趋势，产ESBL及耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌需引起高度重视，严格执行隔离措施；MRSA虽在下降，但未呈现显著下降，仍需进一步监测管理

医院获得性肺炎；病原菌分布；细菌耐药监测；革兰阴性杆菌

病原菌的耐药性已经成为全球性的公共卫生问题。有效预防和控制耐药菌株感染，合理使用抗菌药物成为临床上的难点和重点。掌握本地区及本院的病原菌迁移与分布及其对抗菌药物的耐药性变化，对于临床合理使用抗菌药物有着重要的指导意义。为此，选取2012-2016年HAP患者中分离出的非重复分离菌，进行了病原菌分布研究及其对抗菌药物耐药性的分析。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 病原菌 选择我院2012-01至2016-12发生的医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)患者临床分离菌株，标本包括痰标本、经纤维支气管镜抽取的气管内分泌物及支气管肺泡灌洗液(BALF)。采集痰标本前嘱患者清晨清水漱口后咳深部痰置于无菌器皿中立即送检。培养前所有痰标本，先直接涂片进行初筛，每低倍镜视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个；鳞状上皮细胞/白细胞<1∶2.5，为合格标本，不合格者需重新留取合格标本。剔除来源于同一患者的重复菌株，HAP诊断标准参照2001年《医院感染诊断标准》。

1.1.2 抗菌药物 去除天然耐药后选取临床应用的常见抗菌药物，包括阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、妥布霉素、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南。

1.1.3 培养液 药敏实验均用Mueller～Hinton(MH)琼脂固体培养液，流感嗜血杆菌用嗜血杆菌属培养液加SR158营养补充剂，链球菌属均采用含5%脱脂羊血MH琼脂培养液。均购自于英国Oxiod公司。

1.2 病原菌培养与鉴定 将收集的合格痰液、气管内分泌物及BALF直接进行病原菌培养。标本分别接种于血平皿、巧克力平皿和麦康凯平皿，培养24～48 h。细菌鉴定和药敏采用法国生物～梅里埃公司生产的VITEK～2全自动细菌分析仪，药敏结果判定及解释参照美国临床实验室标准化委员会 (CLSI)标准[1]。质控菌株包括金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、阴沟肠杆菌(ATCC700323)和腐生葡萄球菌(ATCCBAA750)。

1.3 统计学处理 构成比采用SPSS16.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用绝对数和率(构成比)表示。

2 结 果

2.1 病原菌分布 革兰阴性菌是引起呼吸道疾病主要的病原菌，前三位依次为铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌为主，所占比例分别是17.38%，17.30%，15.98%。铜绿假单胞菌的构成比基本保持不变；肺炎克雷伯菌引起的呼吸道疾病的构成比逐年递增，由2012年的9.09%增长到2016年的22.89%；反之，鲍曼不动杆菌引起的呼吸道疾病的患者逐年降低，由2013年的22.09%降低到2016年的9.64%。在革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌引起的呼吸道疾病构成比相对较高，其中MRSA占38.71%～59.38%(表1)。

表1 某院2012-2016年HAP病原菌构成比 (n；%)

2.2 铜绿假单胞杆菌的耐药性 铜绿假单胞菌对阿米卡星的敏感性有提高，达91.67%～95.56%，对环丙沙星的敏感性呈下降趋势(84.62%～77.78%)，对头孢他啶的敏感性较低(59.18%～73.33%)。对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、和左旋氧氟沙星的敏感性基本平稳(表2)。

2.3 肺炎克雷伯菌的耐药性 肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南敏感性呈逐年下降，耐药性呈增高趋势，对亚胺培南的敏感性从2012年的95.24%下降至2016年的82.46%；对美罗培南的敏感性由2012年的95.24%下降至2016年87.72%(表3)。

表2 某院2012-2016年铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性

表3 某院2012-2016年产ESBL肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感性

2.4 鲍曼不动杆菌的耐药性 除阿米卡星(敏感性63.64%～84.78%)外，鲍曼不动杆菌对其他抗菌药物的敏感性均较差(表4)。

表4 某院2012-2016年鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感性

3 讨 论

细菌是引起HAP最常见的病原体，事实上临床医师获得病原菌和药敏报告的指导，往往需要至少3 d时间，经验性用药是治疗的关键。因此，明确本地区病原菌的分布迁移和对抗菌药物的耐药性变化，对临床医师有重要指导价值。

本研究结果显示，2012-2016年HAP病原菌主要以革兰阴性菌为主，前三位是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌中最常见的金黄色葡萄球菌。本研究结果与2011、2012、2013年和2014年中国CHINET数据显示的菌株分布基本一致[2-6]。

我们着重针对革兰阴性菌中的铜绿假单胞杆菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药性进行了分析。本研究表明铜绿假单胞杆菌对环丙沙星的敏感性呈下降趋势，2016年为77.78%(84.62%～77.78%)；铜绿假单胞杆菌对阿米卡星的敏感性出现了提升，达95.56%，高于中国CHINET的数据显示[5]。

肺炎克雷伯菌对抗菌药物的敏感性要相对较好，但对美罗培南、亚胺培南敏感性呈逐年下降趋势。可能在于临床使用三四代头孢菌素数量在减少，而选择碳青霉烯类药物抗感染的比例在增加[7，8]。我院同时期肺炎克雷伯菌发生率略高于全国平均水平，监测该类抗菌药物的耐药性依旧是耐药监测的重点。该菌对阿米卡星敏感性较高，可作为临床上治疗肺炎克雷伯菌引起HAP比较有效的抗菌药物。

鲍曼不动杆菌对哌拉西林他唑巴坦的敏感性为21.82%～62.50%，头孢他啶为17.07%～45.83%，头孢吡肟为23.64%～58.33%，妥布霉素为34.55%～66.67%，环丙沙星为21.95%～62.50%，左氧氟沙星为26.83%～62.50%，阿米卡星为63.64%～84.78%，除了对阿米卡星敏感性高之外，对其他常用抗菌药物敏感性均较低。研究报道同样指出鲍曼不动杆菌的耐药性非常的严重[9，10]。我国CHINET的数据显示，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药性分别是62.4%和66.7%[5]，而我院对该菌亚胺培南和美罗培南的敏感性分别为27.27%～62.50%和30.91%～66.67%，与我国水平基本一致。

综上所述，我院的研究结果与国内的整体趋势相吻合，但同时具本地区的特点，在HAP治疗中，阿米卡星对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌具有高度敏感性，提示更好的经验性治疗HAP需要兼顾本地区的流行病学数据。

[1] Plagov A, Mejias L, Piazza Y,etal. Validation of Beckman Coulter AU680 Analyzers: Utility of Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) C28～A3[J]. Am J Clin Pathol, 2014, 142(suppl_1): A042-A042.

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[3] 汪 复，朱德妹，胡付品，等. 2012年中国CHINET细菌耐药性监测 [J].中国感染与化疗杂志，2013，13(5)：321-330

[4] 胡付品，朱德妹，汪 复，等.2013年中国CHINET细菌耐药性监测 [J].中国感染与化疗杂志，2014，14(5)：369-378.

[5] 胡付品，朱德妹，汪 复，等.2014年中国CHINET细菌耐药性监测 [J].中国感染与化疗杂志，2015，15(5)：401-410.

[6] 杨 青，俞云松，孙自镛，等. 2011年中国CHINET呼吸道病原菌分布和耐药性监测 [J].中国感染与化疗杂志，2013，13(5)：357-364.

[7] 管 婧，卓 超，苏丹虹，等. 2012年中国CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2014，14(5)：398-404.

[8] 李 耘,吕 媛,薛 峰,等.2015年全国细菌耐药监测报告[J].中国执业药师,2016,13(3):3-8.

[9] 刘一力，石 毅.2010～2014年鲍曼不动杆菌临床分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2015，36(13)：1899-1904.

[10] 张 辉，张小江，徐英春.2012年中国CHINET不动杆菌属细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2015，14(5)：392-397.

Distributionofpathogensforhospitalacquiredpneumoniaanddrugresistanceanalysisofgram-negativebacteria

LI Bei1, LUO Wenling2, XIE Xiaoyue1, HUANG Ligang3, and YAN Feng2.

1.Infection Office, 2.Department of Respiration, 3. Division of Clinical Laboratory, First Hospital of Tsinghua University, Beijing 100016, China

ObjectiveTo analyze both the distribution of pathogens that cause hospital acquired pneumonia and drug resistance of gram-negative bacteria in a hospital.MethodsPathogens of hospital-acquired pneumonia were collected from 2012 to 2016. The drug resistance of gram-negative bacteria was detected with MIC and evaluated according to the criteria of Clinical and Laboratory Standard Institute of America (CLSI).ResultsAmong these pathogens of hospital-acquired pneumonia, gram-negative bacteria were common and the top three organisms were Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, and Baumanii, accounting for 17.38%, 17.30%, and 15.98%, respectively. Among gram-positive bacteria, Staphylococcys aureus was common. In these pathogens, fungus accounted for 12% to 15% of acquired respiratory tract infections.Pseudomonas aeruginosa was the most sensitive to amikacin (87.76%-95.56%). The sensitivity of Klebsiella pneumoniae to meropenem and imipenem decreased year by year.The sensitivity of Baumanii to other antimicrobial agents was low except amikacin (63.64%-84.78%).ConclusionsThe detection rate of multi-drug resistance of Pseudomonas aeruginosa and Baumanii is beginning to decrease significantly. Klebsiella pneumoniae, which produces ESBL and carbon-resistant penicillium, is worthy of attention. Regular and prudent surveillance of the distribution of pathogens responsible for hospital acquired pneumonia and drug resistance can help clinicians to treat and prevent HAP.

hospital-acquired pneumonia, bacterial distribution, bacterial resistance surveillance, gram-negative bacteria

R373.1

李 蓓，本科学历，住院医师。

100016 北京，清华大学第一附属医院：1.感染管理处，2.呼吸内科，3.检验科

延 峰，E-mail:yanfengyixue@163.com

(2017-08-07收稿 2017-09-15修回)

(责任编辑 武建虎)