血清降钙素原在肝硬化腹水中的早期抗菌治疗研究

肖招英++++++张东萍++++++刘群++++++茹秋明++++++楼炯波++++++赵庆峰

[摘要] 目的 通过对血清降钙素原（PCT）水平在肝硬化腹水多形核中性粒细胞（PMN）<250个/μL患者中早期抗菌治疗的研究，为肝硬化腹水患者的早期抗菌治疗提供参考依据。方法 选取我院2014年1月～2016年12月住院治疗腹水PMN<250个/μL的肝硬化患者100例，随机选取23例为常规治疗组，77例为抗感染治疗组。根据治疗前测得的血清PCT值，将抗感染治疗组分为抗感染治疗A组（PCT<0.43 ng/mL，32例）、抗感染治疗B组（0.43 ng/mL≤PCT≤2 ng/mL，24例）和抗感染治疗C组（PCT>2 ng/mL，21例），治疗后对四组患者的临床疗效和肝功能指标进行检测。 结果 治疗后各PCT水平的抗感染治疗组与常规治疗组患者的临床综合疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后四组患者的ALT和TBIL值较治疗前均有显著降低（P<0.05），ALB值显著升高（P<0.05），但治疗后各组间各指标值比较无统计学意义（P>0.05）。 结论 血清PCT水平对早期抗菌治疗的临床指导价值还有待进一步研究，不能作为肝硬化腹水早期抗感染的精确指标，需结合临床实际情况综合评估再确定是否行抗感染治疗。

[关键词] 血清降钙素原；肝硬化腹水；自发性腹膜炎；早期抗菌治疗

[中图分类号] R575.2；R572.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0066-04

[Abstract] Objective To provide reference for early antibacterial treatment of patients with cirrhotic ascites through the study of serum procalcitonin（PCT） levels in early antibacterial treatment of cirrhotic ascites patients with polymorphonuclear neutrophils（PMN）<250/μL. Methods 100 cirrhotic ascites patients with polymorphonuclear neutrophils（PMN） <250/μL in our hospital from January 2014 to December 2016 were enrolled. 23 patients were randomly selected as the conventional treatment group and 77 patients were selected as anti-infective treatment group. According to the serum PCT values measured before treatment， the 77 patients of the anti-infective treatment group were divided into anti-infective group A（PCT<0.43 ng/mL，n=32）， anti-infective treatment group B（0.43 ng/mL≤PCT≤2 ng/mL，n=24） and anti-infective treatment group C（PCT>2 ng/mL，n=21）. After treatment， the clinical efficacy and liver function indexes of the four groups were tested. Results There was no significant difference in the clinical efficacy between the anti-infective group and the conventional treatment group after treatment（P>0.05）. The ALT and TBIL values of the four groups after treatment were significantly lower than those before treatment（P<0.05）， and the ALB values after treatment were significantly increased（P<0.05）. But there was no significant difference in the indicators among the four groups after treatment（P>0.05）. Conclusion The clinical value of serum PCT in early antibacterial therapy needs to be further studied. It can not be used as an accurate index of early anti-infection of in patients with cirrhotic ascites. It should be combined with clinical practice to determine whether to give anti-infective treatment.

[Key words] Serum procalcitonin； Cirrhotic ascites； Spontaneous peritonitis； Early antibacterial treatment

肝硬化腹水是肝病發展到晚期的一个重要标志，而自发性腹膜炎（SBP）常是致命并发症之一。根据目前国内外指南，对SBP诊断标准主要依靠临床症状体征、腹水常规中的多形核中性粒细胞（PMN）≥250个/μL及细菌培养阳性等指标[1，2]，而细菌培养又具有滞后性，对于临床表现不典型、腹水中PMN<250个/μL及细菌培养阴性的患者，早期判断是否存在细菌感染则较为困难。到目前为止尚缺乏相关在腹水PMN<250个/μL时不能确诊为SBP患者中进行早期抗菌治疗的指导指标。近年来，血清降钙素原（PCT）因对诊断细菌性感染具有较高的灵敏度与特异度，已作为监测感染的早期敏感指标[3]。查阅国内外研究，提示PCT对肝硬化腹水并发SBP患者有诊断价值[4-7]，亦有报道指出当血清中PCT浓度用于感染性疾病的诊断、药物治疗效果观察及病情的预后判断时，需检查患者是否患有肝脏疾病，以排除肝脏疾病可能对PCT结果造成的影响[8]。临床实践中也发现部分肝病患者（无明显细菌、真菌感染指征）血清PCT水平有显著增高的现象。本课题基于上述两种观点对血清PCT值在腹水PMN<250个/μL的肝硬化患者中进行早期抗菌治疗研究，为肝硬化腹水患者的早期抗菌治疗提供参考依据。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年12月于我院进行肝硬化腹水（PMN<250个/μL）治疗的100例患者作为研究对象，其中男66例，女34例，年龄24～87岁，平均（59.67±6.81）岁。共纳入100例肝硬化腹水患者，随机选取23例为常规治疗组，其中男17例，女6例；年龄30～69岁，平均（56.81±5.27）岁；77例为抗感染治疗组，根据治疗前测得的血清PCT值，分为抗感染治疗A组（PCT<0.43 ng/mL）、抗感染治疗B组（0.43 ng/mL≤PCT≤2 ng/mL）和抗感染治疗C组（PCT>2 ng/mL）。其中抗感染治疗A组32例，男20例，女12例，年龄24～76岁，平均（52.17±6.38）岁；抗感染治疗B组24例，男15例，女9例，年龄30～87岁，平均（56.88±7.34）岁；抗感染治疗C组21例，男14例，女7例，年龄37～85岁，平均（52.84±6.94）岁。四组患者的性别、年龄等基本临床资料无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 入选标准

所有纳入病例均符合《病毒性肝炎防治指南》中关于肝硬化腹水诊断标准[9]，除外腹腔脏器穿孔所致急性弥漫性腹膜炎及其他腹腔感染。腹水穿刺损伤血管、脏器破裂及中途转院或自动出院患者中止退出。

1.3 治疗方法

常规治疗组：采取常规综合治疗，主要包括使患者保持卧床休息，进行保护肝脏治疗，限制钠离子摄入（每天摄入量在250～500 mg），使用常规的利尿剂（螺内酯和呋塞米）进行利尿，补充蛋白质，维持电解质平衡，并使用多烯磷脂酰胆碱、谷氨酰胺、人血白蛋白等进行支持治疗并进行营养支持。

抗感染治疗组：在常规治疗基础上进行定期腹水排放和抗感染治疗，每周进行腹水排放3次，每次保持在1 500 mL，同时注射40 g白蛋白；腹水排放结束后进行静脉滴注含抗生素的林格氏液对血浆进行补充。疗程为14 d，14 d后四组患者综合评估疗效。

1.4 观察指标

全部患者在治疗前、治疗期间采用PCT值双盲研究。在治疗前及治疗7 d后分别测定各组血清PCT、腹水常规（白细胞计数、PMN計数）、腹水细菌培养、血常规、肝功能、凝血时间（PT）、C反应蛋白（CRP）等指标。

1.5 临床综合疗效判定标准

显效：腹水消失，饮食增加，肝肾功能好转，血清总胆红素（TBIL）下降超过50%或<25 μmol/L，血清丙氨酸转氨酶（ALT）<2×ULN（正常值上限），PT恢复正常，ALB上升；有效：腹水减少，临床症状有所改善，肝肾功能稍好转，PT下降；无效：腹水未减少，症状无改善，肝肾功能无好转。总有效=显效+有效[10]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件对本研究所有数据进行处理和研究，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者治疗后综合疗效比较

与常规治疗组相比，抗感染治疗各组（A组、B组、C组）治疗总有效率均无显著性差异（P>0.05），表明抗感染治疗后，各PCT水平的抗感染治疗组与常规治疗组患者的综合疗效比较无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 四组患者治疗前后肝功能指标比较

治疗后四组患者的ALT和TBIL值较治疗前均有显著降低（P<0.05），ALB值显著升高（P<0.05），但治疗后各组间各指标值比较无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

肝硬化腹水在感染科是常见多发病，SBP是肝硬化失代偿期的严重感染并发症，新近的调查显示，其30 d病死率高达24.1%[11]。指南的诊断标准又存在一定的局限性。文献报道：目前尚缺乏早期诊断SBP的灵敏指标，及时控制感染是影响预后的关键，而滥用抗菌药物势必引起肝功能的进一步损害，甚至引起细菌耐药或二重感染，对患者造成严重危害，建议通过实验室指标的检测和病情来决定抗菌药物的使用情况[12，13]。因此探讨早期检测肝硬化腹水合并感染的灵敏指标一直是临床面临的重要课题。PCT由甲状腺C细胞、肝脏、炎性反应细胞等合成分泌，当患者发生细菌感染、败血症时，其血液浓度升高。健康人血清PCT含量极低（<0.1 ng/mL），而0.5 ng/mL被认为是检测感染性疾病诊断的分界值。但在临床实践中，不同感染部位、不同感染程度所对应的炎性反应指标水平也常不同，如PCT≥0.25 ng/mL提示呼吸道感染，脓毒症的诊断界值为PCT>0.5 ng/mL，PCT水平超过2 ng/mL时，严重脓毒症或脓毒性休克的可能性非常大[14]。而有学者报道当PCT≥0.43 ng/mL时可做出腹水非多形核细胞性自发性细菌性腹膜炎（NASBP）诊断，因为其敏感度最佳[15-17]。

借此本研究在纳入的100例腹水PMN<250个/μL肝硬化患者中，77例抗感染治疗组根据治疗前测得的血清PCT值，划分为抗感染治疗A组（PCT<0.43 ng/mL，32例）、抗感染治疗B组（0.43 ng/mL≤PCT≤2 ng/mL，24例）和抗感染治疗C组（PCT>2 ng/mL，21例），治疗14 d后与23例常规治疗组患者综合评估比较疗效。结果显示：抗菌治疗14 d后，各PCT水平的抗感染治疗组与常规治疗组患者的综合疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后四组患者的ALT和TBIL值较治疗前均有显著降低（P<0.05），ALB值显著升高（P<0.05），但治疗后各组间各指标值比较无统计学意义，提示在腹水PMN<250个/μL时血清PCT水平对早期抗菌治疗的临床指导价值还有待进一步研究。查阅相关文献发现，线粒体和细菌的基因相似度极高，在细胞坏死后线粒体破裂，引起类似严重感染或sepsis的全身炎症反应，也会导致PCT升高。在一些不伴感染的情况下，如严重创伤、中暑、肝硬化、心源性休克等，PCT也可能有不同程度的上升[18]。本研究中亦发现在抗感染治疗A组中有1例腹水细菌培养阳性，PCT <0.43 ng/mL，提示在腹水PMN<250个/μL的患者中即使PCT<0.43 ng/mL也应进行抗菌治疗；而在常规治疗组有1例PCT>1 ng/mL，经常规综合治疗，在未使用抗菌药物治疗的情况下，病情并未加重，与以前的报道相符[19，20]，故血清PCT值不能作为肝硬化腹水早期抗感染的精确指标。endprint

綜上所述，本研究通过检测肝硬化腹水患者血清PCT、腹水PMN等指标，对腹水PMN<250个/μL的患者进行早期抗菌治疗研究，提示血清PCT水平对早期抗菌治疗的临床指导价值还有待进一步研究，不能作为肝硬化腹水早期感染的精确指标，需结合临床实际情况综合评估，如果有发热腹痛等感染征象，即使腹水PMN<250个/μL、血清PCT水平不高，也要抗感染治疗；如果患者临床情况好，即使PCT水平高，也无需抗感染治疗。鉴于本研究样本量小，存在一定的局限性，上述结论仅供临床参考，还有待更多的临床研究验证。

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（收稿日期：2017-07-19）endprint