微量泵持续恒温气道湿化在气管切开术后非机械通气卧床患者中的护理效果

魏晔++++++李艳++++++赖俊美++++++丁巧玲++++++章方彪++++++吴菊连

[摘要] 目的 探讨微量泵持续恒温气道湿化在气管切开术后非机械通气卧床患者中的护理效果。 方法 选取82例气管切开术后非机械通气卧床患者，将其随机分为观察组与对照组各41例。对照组予以微量泵持续常温气道湿化护理，观察组予以微量泵持续恒温气道湿化护理。比较两组湿化效果、气道并发症，湿化护理前后评价匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分。 结果 气管切开后24 h，观察组与对照组的湿化效果无明显差异（P>0.05）；气管切开后48 h、14 d，观察组的气道湿化效果显著优于对照组（P<0.05）；观察组刺激性干咳、气道黏膜出血、痰痂形成、气管导管堵管和呼吸做功增加发生率均显著低于对照组（P<0.05）；切管切开后14 d，两组PSQI评分均显著降低，且观察组显著低于对照组（P<0.05）。 结论 微量泵持续恒温气道湿化能够提高患者的气道湿化效果，减少并发症发生率，并有利于改善患者的睡眠质量，对气管切开术后非机械通气卧床患者的气道护理具有重要意义。

[关键词] 非机械通气；气管切开；呼吸道护理；持续恒温气道湿化；微量泵

[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）32-0138-04

[Abstract] Objective To explore the nursing effects of continuous warm airway humidification by micro-pump in the non-mechanical ventilation bedridden patients receiving tracheotomy. Methods A total of 82 cases non-mechanical ventilation bedridden patients receiving tracheotomy were selected， they were randomly divided into observation group and control group， with 41 cases in each group. The control group was given continuous room temperature humidification by micro-pump，the observation group was given continuous warm airway humidification by micro-pump. The airway humidification effect and airway complications between the two groups were compared， the Pittsburgh Sleep Quality Index Scale（PSQI）scores were evaluated before and after humidification. Results 24 h after tracheotomy，the difference of airway humidification effect between the observation group and the control group was not statistically significant（P>0.05）；48 h and 14 days after tracheotomy，the airway humidification effect in observation group was significantly better than that in the control group（P<0.05）； The incidences of irritable cough， airway mucosal bleeding， phlegm， tube obstruction and increased breathe work in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）； At the 14th day after tracheotomy， the PSQI score were significantly decreased in the two groups， and the observation group were significantly lower than the control group（P<0.05）. Conclusion The continuous warm airway humidification by micro-pump is not only able to improve airway humidification effect， reduce the incidence of complications，but also able to improve the quality of sleep in patients， which plays an impotent role in airway nursing in the non-mechanical ventilation bedridden patients receiving tracheotomy.

[Key words] Non-mechanical ventilation；Tracheotomy；Respiratory nursing；Continuous warm airway humidification；Micro-pump

氣道切开是临床救治危重症患者的重要措施，但建立人工气道可导致呼吸道黏膜干燥及黏液纤毛系统受损，导致其自洁能力削弱，极易发生呼吸道感染甚至呼吸衰竭[1]。临床研究表明，气道湿化程度降低可导致肺部感染风险升高，而充分有效的气道湿化则可维持呼吸道黏膜纤毛的正常运动和输送功能，便于清除呼吸道分泌物而预防呼吸道感染[2，3]。因此，合理的气道湿化在气管切开术后人工气道护理中具有重要意义。微量泵持续气道湿化是当前临床常用气道湿化法，能够为气道提供持续、匀速湿化，从而维持呼吸道通畅，但湿化过度而温化不足仍可产生咳嗽、频繁吸痰甚至缺氧、呼吸困难等。同时，呼吸道管理不当还将影响患者的睡眠质量，影响患者的治疗依从性及病情康复[4]。我院对气管切开术后非机械通气卧床患者采用改良气道湿化法，即采用恒温装置进行微量泵持续恒温气道湿化，观察了湿化效果、并发症及对患者睡眠质量的影响，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2017年1月，我院接收的气管切开术后非机械通气卧床患者82例。纳入标准：（1）完全停止呼吸机辅助呼吸后仍保留气管切开带管>2周；（2）气管切开术后神志清醒；（3）患者及其家属自愿参与本次研究且签署知情同意书；（4）研究获得医院伦理委员会审批。排除标准：（1）既往慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管胸膜瘘等呼吸道病史者；（2）近期急慢性感染性疾病者；（3）全身严重感染指征或肺部感染者；（4）年龄>70岁患者；（5）脱机时即为痰液重度黏稠（Ⅲ度）者。患者按随机数字表法分为观察组与对照组，每组41例。观察组中男25例，女16例，年龄20～65岁，平均（37.68±4.45）岁；多发创伤9例，急性呼吸衰竭10例，肋骨骨折术后13例，其他9例；气管切开时间14～88 d，平均（34.21±5.46）d。对照组中男27例，女14例，年龄20～63岁，平均（39.02±4.63）岁；多发创伤8例，急性呼吸衰竭11例，肋骨骨折术后14例，其他8例；气管切开时间18～90 d，平均（35.67±5.74）d。两组年龄、性别构成、原发疾病及气管切开总时间等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均维持病房安静舒适，每天定时开窗通风3次，应用等离子体空气消毒器消毒2次，地面清洁消毒2次，维持室内温湿度适宜（18℃～20℃，60%～70%），并抬高床头15°～30°。每天口腔清洁4次，并完善切开伤口换药护理、有效吸痰护理。两组均采用0.45%氯化钠注射液作为湿化液。（1）观察组：采用中心供氧装置连接气泡式流量表湿化瓶，应用50 mL注射器吸取湿化液后与一次性延长管连接，导管前端与吸氧管末端一并插入气管套管内5～8 cm，另一端与剪掉针头的头皮针软管连接，然后置入输液恒温器加热槽孔内，湿化液加温至37℃。（2）对照组：常规应用微量泵常温持续气道湿化，由中心供氧连接气泡式流量表湿化瓶进行吸氧。采用50 mL注射器吸取湿化液后与一次性延长管连接，导管前端与吸氧管末端一并插入气管套管内，插入深度为5～8 cm，以胶布充分固定。两组均视痰液黏稠度调节雾化速度，Ⅰ度为1.0～2.0 mL/h，Ⅱ度为2.1～4.0 mL/h，Ⅲ度为4.1～6.0 mL/h，确保雾化装置24 h均具有一定量湿化液。

1.3 观察指标

（1）湿化效果评价：根据痰液黏稠度评价湿化效果：Ⅰ度：痰液稀薄，呈泡沫狀或米汤状，负压吸痰后吸痰管内壁上无痰液黏附，表示湿化过度；Ⅱ度：痰液黏稠度适中，负压吸痰后吸痰管内壁少量痰液黏附，易冲洗干净，表示湿化良好；Ⅲ度：痰液黏稠呈黄色，吸痰管插入困难且痰液不易吸出，肺部可闻及干啰音或呼吸音粗，负压吸痰后吸痰管内壁附着大量痰液，且水不易冲洗干净，表示湿化不足[5]。（2）并发症观察：统计两组并发症发生情况，包括刺激性干咳、气道黏膜出血、痰痂形成、气管导管堵管、呼吸做功增加等。（3）睡眠质量：入院当天、气管切开1 d及气管切开14 d，采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）[6]评价患者的睡眠质量，总分0～21分，得分>7分为睡眠障碍，得分越高则睡眠质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0版统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用卡方（χ2）检验，等级资料经秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气道湿化效果比较

气管切开后24 h两组的湿化效果无明显差异（P>0.05），湿化48 h、14 d，观察组的湿化效果显著优于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组并发症比较

观察组刺激性干咳、气道黏膜出血、痰痂形成、导管堵管、呼吸做功增加发生率均显著低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组气道湿化前后PSQI评分比较

入院时两组PSQI评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；气管切开后1 d两组PSQI评分均显著升高（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；切管切开后14 d两组PSQI评分均较气管切开后1 d明显降低，且观察组显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

在正常生理状态下，呼吸道对吸入体内的气体具有加温、加湿、清洁与过滤等作用，对各类致病物质具有一定的生理屏障作用，吸入气体温湿度可维持在30℃～34℃、80%～90%，而进入肺泡时温湿度可达37℃、100%[7，8]。而气管切开建立人工气道后，由于气道与外界直接相通，自身湿化、温化、清洁等生理功能减弱甚至丧失，气道热量及水分丢失严重，在缺乏充分温化和湿化处理的情况下，可导致气道黏膜干燥、痰液黏稠，加重肺部感染，并可导致小气道塌陷而诱发肺不张[9]。文献报道显示，上呼吸道自身温化、湿化功能丧失后，30%～66%的患者可出现呼吸道黏膜干燥，容易造成纤毛运动受限、气道黏膜受损、排痰不畅以及痰痂形成等，增加呼吸道感染风险[10]。因此，气道湿化是气管切开后呼吸道护理的基本措施，也是确保呼吸道通畅的关键。

气道湿化是利用特殊器械而使溶液形成蒸气微粒随患者呼吸而进入呼吸道，能够起到湿化气道黏膜以及稀释痰液，维持气道黏膜纤毛运动与清洁功能的方法。传统间断性气道湿化不易控制湿化液用量及湿化速度，一次性用量过大极易诱发刺激性干咳，且滴注间隔时间越短刺激咳嗽的发作频率越高，可导致部分湿化液被咳出，从而影响湿化效果[11]。而气道湿化不充分可导致痰液黏稠、结痂而阻塞气道，而反复吸痰也可刺激呼吸道黏膜而导致黏膜损伤、出血或支气管痉挛等[12]。微量泵持续气道湿化具有自动给药泵，能够精准控制滴速而提供恒速、持续气道湿化，弥补了传统间断性气道湿化滴药不均匀、反复滴药工作量大等问题。精准、匀速气道湿化能够维持气道始终处于湿化状态，从而降低痰液黏稠度，减少痰痂形成率及吸痰次数[13]。但微量泵持续气道湿化滴入的液滴颗粒较大，且可能携带微小物质与细菌，且水滴可能将气管导管口局部定植的细菌、微小物质等冲刷至下呼吸道而增加感染风险[14]。同时，湿化液进入呼吸道后难以均匀分布，从而沉积于支气管及气管内，而远端微小气管难以获得充分湿化，影响湿化效果[15]。此外，低温雾化吸入可导致呼吸道黏膜血管收缩而引起呼吸道痉挛、憋气、刺激性呛咳、血压升高、心率加快等一系列并发症，甚至可导致呼吸道黏膜出血、血性痰痂形成等[16]。endprint

本研究在气道湿化中应用加热恒温湿化器对湿化液进行加温处理，使其产生粒径更小的水蒸气，能够更好地与氧气混合而更容易被气道吸收，尤其是对微小气管也可气道湿化作用，从而维持气道近乎正常生理状态的湿化，更有利于痰液稀释与排出。同时，在自动模式下将输出气体加温至37℃，能够提供近似生理体温的饱和气体，更加符合气道生理状态，可避免对气道的刺激作用，从而预防气道黏膜干燥，降低分泌物黏稠度，更有利于恢复气道黏膜纤毛的运动和清洁功能，从而减少痰痂形成以及气管导管堵管等问题[17]。此外，恒温处理可减少冷凝水形成及水滴沉积、冲刷作用，避免因湿化不足或气管导管口局部微生物下移所致感染[18]。本研究结果显示，气管切开后24 h两组的气道湿化效果无明显差异，但气管切开后48 h、14 d，观察组的气道湿化效果显著优于对照组（P<0.05）。同时，观察组的刺激性干咳、气道黏膜出血、痰痂形成、导管堵管、呼吸做功增加发生率均较对照组显著降低（P<0.05）。证实持续恒温气道湿化能够提供更符合人体需求的湿化、温化气体，从而降低痰液黏稠度，减少气道黏膜出血、痰痂形成、气管导管堵管等发生风险。此外，本研究还发现，气管切开后1 d两组的PSQI评分均明显升高，可能是由于气管切开后疼痛、气道湿化不适感等影响睡眠质量所致，而气管切开后14 d，观察组PSQI评分显著低于对照组（P<0.05），认为持续恒温气道湿化更有利于减轻对患者的睡眠干扰。吕月等[19]研究亦显示，科学的起到湿化能够减轻气管切开患者的不适感，改善夜间睡眠质量。可能是由于常温湿化存在呼吸做功、刺激性咳嗽、冷刺激等不适感，尤其是在夜间气道湿化时，冷刺激可能干扰患者的睡眠，而睡眠障碍将影响气道湿化的依从性与病情康复[20]。而改良后的持续恒温气道湿化则可避免上述问题，减少对患者夜间睡眠的干扰，这对提高气道湿化依从性及病情康复效果也具有积极意义。

综上所述，微量泵持续恒温气道湿化通过主动加温湿化处理更加符合人体生理需求，湿化效果满意，应用于气管切开术后非机械通气卧床患者能够减少刺激性干咳、气道黏膜出血、痰痂形成、气管导管堵管等发生率，改善患者的睡眠质量，效果优于常温微量泵持续湿化法，值得临床借鉴应用。

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（收稿日期：2017-08-22）endprint