早期应用参附注射液联合注射用炎琥宁治疗老年重症社区获得性肺炎疗效观察及对血清炎症指标与凝血状态的影响

夏雷风 谢宗贤

(上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院急诊科，上海 201411)

早期应用参附注射液联合注射用炎琥宁治疗老年重症社区获得性肺炎疗效观察及对血清炎症指标与凝血状态的影响

夏雷风 谢宗贤

(上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院急诊科，上海 201411)

目的观察早期应用参附注射液联合注射用炎琥宁治疗老年重症社区获得性肺炎的临床疗效，以及对患者血清炎症指标与凝血状态的影响。方法将94例老年重症社区获得性肺炎患者按随机数字表法分为2组。对照组47例，在常规治疗基础上采用注射用炎琥宁治疗；治疗组47例，在对照组基础上加用参附注射液治疗。2组患者均治疗7 d后统计疗效，比较2组治疗前后炎症指标血清C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、脑钠肽(BNP)、白细胞介素8(IL-8)、IL-10及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平变化，以及凝血状态活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆D-二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)水平变化，并通过观察血栓弹力图(TEG)，观察2组反应时间(R值)、凝固时间(K值)、凝血形成速率(α角)及凝血最终强度(MA值)水平变化。结果治疗组总有效率91.49%，对照组总有效率80.85%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)；2组治疗后CRP、PCT、BNP、IL-8及TNF-α水平降低，IL-10水平升高，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后CRP、PCT、BNP、IL-8、TNF-α及IL-10水平改善均优于对照组(P<0.05)；2组治疗后APTT及D-D水平降低，PLT水平升高，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后APTT、D-D、PLTI水平改善均优于对照组(P<0.05)；2组治疗后TEG图R值及K值水平降低，α角及MA值水平升高，与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗组治疗后TEG图R值、K值、α角及MA值水平改善均优于对照组(P<0.05)。结论早期应用参附注射液联合注射用炎琥宁治疗老年重症社区获得性肺炎可明显提高临床疗效，改善患者临床症状，控制感染，通过调节血清炎症指标的变化，减轻炎症反应，促进病情恢复，并且还可以改善患者凝血状态，调节凝血功能相关指标，预防弥散性血管内凝血(DIC)的发生。

肺炎；老年人；中药疗法；中成药；健康状况指标

社区获得性肺炎是指在医院以外由于病毒、细菌等感染而引起的肺部急性炎症，是临床常见的呼吸道感染性疾病之一，40%～60%的患者是由肺炎链球菌感染所致[1]。本病发病率高，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一，我国发病率约为145.35/10万[2]。临床上重症社区获得性肺炎死亡率较高，尤其是老年患者，这是由于老年人各项身体功能减退，多合并有基础疾病，免疫功能低下，机体防御能力下降，极易受到外界细菌或病毒感染引起重症肺炎，若治疗不当或不及时，容易导致致病菌大量复制，加重组织损伤，引发基础疾病加重、多器官功能衰竭等严重并发症，危及患者生命[3-4]。因此，对于老年重症社区获得性肺炎患者早期有效地治疗尤为重要，目前西医疗法主要包括生命体征维持、抗感染、调节免疫功能及多器官支持治疗等[5]，但由于患者病情较重，预后仍然较差。2015-03—2017-03，我们在西医常规治疗基础上采用参附注射液联合注射用炎琥宁治疗老年重症社区获得性肺炎47例，并与单纯加用注射用炎琥宁治疗47例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部94例均为上海交通大学医学院附属第九人民医院奉城分院急诊科收治老年重症社区获得性肺炎患者，按随机数字表法分为2组。治疗组47例，男27例，女20例；年龄65～83岁，平均(72.37±5.65)岁；病程2～6 d，平均(3.92±1.14)d；合并病：原发性高血压22例，冠心病17例，心力衰竭5例。对照组47例，男30例，女17例；年龄65～85岁，平均(71.84±6.23)岁；病程2～7 d，平均(3.89±1.11)d；合并病：原发性高血压24例，冠心病16例，心力衰竭4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照2011年中国医师协会急诊医师分会制订的《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识(一)》中关于重症社区获得性肺炎的诊断标准[6]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准，年龄≥60岁，病程≤7 d，经医院伦理委员会审核通过，患者或家属签订知情同意书，积极配合本研究。

1.2.3 排除标准 ①年龄<60岁；②患有肺栓塞或肺结核等其他肺部疾病者；③合并有恶性肿瘤者；④患有血液系统疾病、严重的肝肾功能不全、艾滋病或其他系统疾病者；⑤已经接受其他与本病相关治疗者；⑥过敏体质者。

1.3 治疗方法 2组患者均给予机械通气、抗感染、扩容、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、营养支持、应用血管活性药等常规对症治疗，密切关注患者生命体征变化。

1.3.1 对照组 予注射用炎琥宁(海南通用康力制药有限公司，国药准字H20055351)0.2 g加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每日1次。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加用参附注射液(雅安三九药业有限公司，国药准字Z51020664)治疗。首次予以60 mL静脉注射，之后以20 mL/h速度持续泵入60 mL，每12 h泵入1次。

1.3.3 疗程 2组患者均治疗7 d。

1.4 观测指标 观察2组治疗后临床症状变化并评价疗效。比较2组治疗前后血清炎症指标C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、脑钠肽(BNP)、白细胞介素8(IL-8)、IL-10及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平变化，以及凝血状态指标活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆D-二聚体(D-D)、血小板计数(PLT)水平变化，并通过观察血栓弹力图(TEG)，观察2组反应时间(R值)、凝固时间(K值)、凝血形成速率(α角)及凝血最终强度(MA值)水平变化。2组分别于治疗前后采集空腹静脉血10 mL，采用3K15离心机(德国Sigma公司)，以3 000 r/min离心10 min，分离血清，CRP、PCT及BNP采用Architect i1000全自动化学发光免疫分析仪(美国雅培公司)测定，IL-8、IL-10及TNF-α采用AP-960全自动酶联免疫分析仪(日本协和医药株式会社)测定。另外再采集空腹静脉血10 mL，取其中4 mL采用ACL7000全自动凝血分析仪(美国贝克曼库尔特公司)检测APTT及D-D水平，取3 mL采用SYSMEX-1800血细胞分析仪(日本SYSMEX株式会社)检测PLT水平，剩余3 mL采用TEG5000血栓弹力图仪(美国Haemoscope公司)作TEG图分析，分别观察R值、K值、α角及MA值水平变化。

1.5 疗效标准 参照《急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识(一)》中相关内容制订临床疗效标准[6]。治愈：患者咳嗽、咯痰、发热等临床症状完全消失，肺部听诊无啰音，实验室检查结果正常，细菌培养阴性，胸部X线片显示病灶绝大部分吸收；显效：患者咳嗽、咯痰、发热等临床症状大部分消失或显著好转，肺部听诊啰音明显减少，实验室检查结果恢复发病前水平，细菌培养阴性，胸部X线片显示病灶大部分吸收；有效：患者咳嗽、咯痰、发热等临床症状有所缓解，肺部听诊啰音稍减少，实验室检查结果有所恢复，胸部X线片显示病灶有吸收现象；无效：患者相关临床症状、体征及检查结果无改善、加重，甚至死亡。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后血清CRP、PCT、BNP、IL-8、IL-10及TNF-α水平变化比较 见表2。

表2 2组治疗前后血清CRP、PCT、BNP、IL-8、IL-10及TNF-α水平变化比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后血清CRP、PCT、BNP、IL-8、IL-10及TNF-α水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，CRP、PCT、BNP、IL-8及TNF-α水平降低，IL-10水平升高；与对照组治疗后比较，治疗组治疗后CRP、PCT、BNP、IL-8及TNF-α水平均低于对照组，IL-10水平高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组对各血清炎症指标改善优于对照组。

2.3 2组治疗前后APTT、D-D及PLT水平变化比较 见表3。

表3 2组治疗前后APTT、D-D及PLT水平变化比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表3可见，2组治疗后APTT、D-D及PLT水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，APTT及D-D水平降低，PLT水平升高；与对照组比较，治疗组治疗后APTT及D-D水平均低于对照组，PLT水平高于对照组，比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，治疗组凝血状态指标改善优于对照组。

2.4 2组治疗前后TEG图R值、K值、α角及MA值水平变化比较 见表4。

表4 2组治疗前后TEG图R值、K值、α角及MA值水平变化比较

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表4可见，2组治疗后TEG图R值、K值、α角及MA值水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，R值及K值水平降低，α角及MA值水平升高；与对照组比较，治疗组治疗后TEG图R值及K值水平均低于对照组，α角及MA值水平高于对照组，比较差异均具有统计学意义(P<0.05)，治疗组对TEG图各指标改善优于对照组。

3 讨 论

社区获得性肺炎是临床常见呼吸系统疾病之一，可发生于各年龄段，主要由于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌等感染所致，发生率较高[7]。肺炎的严重程度与患者的年龄、基础疾病等关系密切，老年人是重症肺炎的高发群体，这与老年人组织器官发生退化、重要器官功能下降、免疫防御能力降低、环境适应力下降等生理特点有关[8]，对老年重症社区获得性肺炎患者诊治不良可引发基础疾病加重、心力衰竭等并发症，严重威胁患者生命健康，及时有效开展治疗对患者预后具有重要意义。老年重症社区获得性肺炎应属中医学风温、咳嗽、肺热病、喘证等范畴。患者年老体弱，脏腑极虚，宿患咳逆，痰浊内壅，外感温热之邪，传变入里，致痰热壅盛，阻遏肺气，发为本病，重者可累及心阳而致厥脱现危重之候。注射用炎琥宁是穿心莲提取物经酯化、脱水、成盐精制而成，对细菌内毒素引起发热具有较强的解热作用，还能抑制早期毛细血管通透性增高，减少炎性渗出和水肿，对腺病毒、流感病毒等多种呼吸道病毒具有体外灭活作用[9]。参附注射液是从中药红参及附子提取物中研制的一种中药制剂，具有益气温阳、回阳救逆的作用。方中红参气香，味微苦，具有大补元气、复脉固脱、益气摄血之效；附子辛甘，大热，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用，为回阳救逆第一品药。二药合用，可补先天，益后天，回阳救逆，益气固脱。现代药理学研究显示，参附注射液的主要成分为人参皂甙、乌头类生物碱等，具有改善机体氧代谢、调节免疫功能、改善呼吸功能、减轻炎症反应等作用，在慢性支气管炎、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病等多种呼吸系统疾病治疗方面具有确切疗效，可用于各类休克患者治疗，如心源性休克、感染性休克、失血性休克、创伤性休克、过敏性休克、神经性休克等[10-11]。

社区获得性肺炎主要是由病毒、细菌等病原体感染引发的炎症反应，可引起患者体内多种炎症相关指标水平的变化。PCT是降钙素蛋白质前体，在正常情况下机体血液内含量较少，但在细菌感染时，是反映细菌感染及其严重程度的特异性指标[12]；CRP是肝脏分泌的急性时相反应蛋白，在感染状态下，CRP能与病原体结合，启动免疫吞噬，同时刺激IL-8、TNF-α等各种炎症因子释放，加重炎症反应损伤，其水平可反映感染严重程度[13]；BNP是心肌细胞合成分泌的天然激素，也是心功能衰竭的定量标志物，重症肺炎可能诱发心功能衰竭，BNP水平可以作为患者预后的判断指标[14-15]；IL-10属于抗炎细胞因子，由淋巴细胞合成分泌，具有减轻炎症反应和解热作用[16]。本研究结果显示，2组治疗后血清CRP、PCT、BNP、IL-8及TNF-α水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，IL-10水平明显较高(P<0.05)，并且治疗组对各指标的改善情况优于对照组(P<0.05)，说明注射用炎琥宁联合参附注射液治疗后可以更好控住患者感染状态，调节血清炎症指标水平，减轻炎症反应，控制病情发展。

机体在重症感染的情况下可产生大量炎性细胞，激活凝血因子，导致患者凝血系统功能紊乱，甚至严重者可诱发弥散性血管内凝血(DIC)的发生，威胁患者生命安全[17]。APTT时间的长短可以直接反映内源性凝血系统状况[18]；D-D为交联纤维蛋白凝块溶解的产物，能反映纤维蛋白溶解功能，其水平升高与高凝状态有关[19]；PLT是反映凝血功能改变的敏感指标，机体感染初期，消耗大量的贮存血小板，使得PLT水平下降，水平越低提示病情越严重，预后越差[20]。TEG图是反映血液凝固动态变化的指标，观察TEG图的变化有助于重症感染凝血功能障碍的诊断和监测，R值及K值水平越高，α角及MA值水平越低，提示凝血功能障碍程度越严重[21]。本研究结果显示，2组治疗后静脉血APTT及D-D水平明显降低(P<0.05)，PLT水平明显较高(P<0.05)，TEG图R值及K值水平明显降低(P<0.05)，α角及MA值水平明显较高(P<0.05)，并且治疗组对各指标的改善情况优于对照组(P<0.05)，表明参附注射液能改善患者凝血状态，纠正凝血系统功能紊乱，防止DIC等并发症的发生。

本研究结果表明，早期应用参附注射液联合注射用炎琥宁治疗老年重症社区获得性肺炎较单纯应用注射用炎琥宁治疗可明显提高临床疗效，改善患者临床症状，控制感染，通过调节血清炎症指标的变化，减轻炎症反应，促进病情恢复，并且还可以改善患者凝血状态，调节凝血功能相关指标，预防DIC的发生，临床疗效较好。

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ClinicalobservationofearlyapplicationofShenfuinjectioncombinedwithYanhuninginjectiononelderlypatientswithseverecommunity-acquiredpneumoniaanditseffectonserumrelatedindexesandcoagulationrelatedindexes

XIALeifeng,XIEZongxian.

DepartmentofEmergency,FengchengBranchofShanghaiNinthPeople'sHospital,Shanghai201411

ObjectiveTo observe the effects of early application of Shenfu injection combined with Yanhuning injection on elderly patients with severe community-acquired pneumonia and its effect on serum related indexes and coagulation related indexes.Methods94 elderly patients with severe community-acquired pneumonia were divided into two groups according to random number table. 47 cases in the control group were treated by Yanhuning injection on the basis of the conventional treatment, 47 cases in the treatment group were treated by Shenfu injection on the basis of the control group. The curative effects were evaluated after treatment 7 d. The level changes of serum C-reactive protein (CRP),procalcitonin(PCT), brain natriuretic peptide (BNP), interleukin8(IL-8), IL-10, and tumor necrosis factor-α(TNF-α), and the level changes of coagulation related indexes including activated partial thromboplastin time (APTT), plasma D-dimer (D-D), platelet(PLT) before and after treatment were compared in two groups. The changes of reaction time (R value), clotting time (K value), angle (α angle) and maximum amplitude (MA value) were observed by hromboelastography in two groups.ResultsThe total effective rate in the treatment group was 91.49%, and the control group was 80.85%, and the curative effect in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). The CRP, PCT, BNP, IL-8 and TNF-α after treatment reduced in two groups, and IL-10 increased with statistical differences (P<0.05), and the improvements of CRP, PCT, BNP, IL-8, TNF-αand IL-10 in the treatment group were superior to those in the control group (P<0.05). The APTT and D-D after treatment reduced in two groups, PLT increased with statistical differences (P<0.05), and the improvements of APTT, D-D and PLT in the treatment group were superior to those in the control group (P<0.05). The R value and K value of TEG after treatment reduced in two groups, α angle and MA value increased with statistical differences (P<0.05), and the improvements of R value , K value, α angle and MA value in the treatment group were superior to those in the control group (P<0.05).ConclusionEarly application of Shenfu injection combined with Yanhuning injection can significantly improve the clinical efficacy on elderly patients with severe community-acquired pneumonia, improve clinical symptoms, control infection, and it can reduce inflammation reaction and promote the recovery of the disease through regulate the changes serum related indexes,and it can also improve the coagulation status of patients, regulate the related indexes of coagulation function, and prevent the occurrence of diffuse intravascular coagulation (DIC) with the better clinical effects.

Pneumonia; Elder;Chinese herbs therapy; External therapy; Chinese patent medicine; Health status indicators

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.12.009

R286.4；R563.1

A

1002-2619(2017)12-1801-06

夏雷风(1977—)男，主治医师，学士。从事临床急诊方面工作。

2017-09-14)

石 康)