鼻内镜下泪前隐窝入路、鼻内镜联合柯陆手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤疗效比较

黄 河, 欧阳晖

(四川省内江市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科, 四川 内江, 641000)

鼻内镜下泪前隐窝入路、鼻内镜联合柯陆手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤疗效比较

黄 河, 欧阳晖

(四川省内江市第一人民医院 耳鼻咽喉头颈外科, 四川 内江, 641000)

鼻内镜手术; 泪前隐窝入路; 柯陆手术; 内翻性乳头状瘤

内翻性乳状头瘤(NIP)是上颌窦常见疾病，其起源于鼻腔、鼻窦黏膜的上皮源性肿瘤，占鼻、鼻窦肿瘤0.4%～4.7%, 以中年男性为多发，目前其致病机制尚不清楚[1]。本研究通过回顾性分析鼻内镜下泪前隐窝入路、鼻内镜联合柯陆手术治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤的临床资料，探讨两种手术入路治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

回顾性分析2009年3月—2015年2月本院耳鼻喉头颈外科收治的经手术治疗52例复发性上颌窦内翻性乳头状瘤患者的临床资料，所有患者均为单侧发病，术后病理检查证实为内翻性乳头状瘤，根据手术入路方式分为鼻内镜下泪前隐窝入路组(A组)和鼻内镜联合柯陆手术组(B组)，每组26例。A组男19例，女7例，年龄25～78岁，平均年龄(50.27±3.68)岁; 发病部位为左侧16例，右侧10例，前期有手术史10例; 临床症状表现为单侧进行性闭塞2例，涕中带血10例，流脓涕8例，鼻根及面部不适3例，嗅觉减退1例，头额部胀痛2例; Krouse分级标准: T3期25例, T4期1例。B组男18例，女8例，年龄30～75岁，平均年龄(49.36±3.57)岁; 发病部位: 左侧14例，右侧12例，前期有手术史8例; 临床症状表现为: 单侧进行性闭塞4例，涕中带血10例，流脓涕7例，鼻根及面部不适2例，嗅觉减退2例，头额部胀痛1例; Krouse分级标准: T2期6例，T3期20例。2组患者性别、年龄、发病部位、临床表现和Krouse分级等差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

所有患者均采用全身麻醉，痹窦内窥镜下采用1∶1 000肾上腺素3～4 mL加入25 mL 0.9%生理盐水，用棉片或纱条沾湿后分3次收缩鼻腔黏膜。A组患者采用鼻内镜下泪前隐窝入路，于上颌窦内侧壁沿下鼻甲前缘作弧形切口，直至黏膜下骨质，沿上颌窦内侧下鼻甲根部剥离黏膜，向上至自然开口处前缘，向下至鼻泪管开口处, 0°鼻内镜下直视切除病灶，必要时使用70°镜，生理盐水冲洗术腔，复位模性鼻泪管-下鼻甲瓣，对位缝合黏膜切口，视病灶性质是否需要引流，术腔止血海绵或纳吸棉常规鼻腔填塞。B组患者采用鼻内镜联合柯陆手术，于患侧侧切牙至尖牙间上唇龈黏膜做横行切口至骨壁，暴露尖牙窝，凿开上颌窦前壁，开骨窗直径为2.0 cm左右，分别用鼻内镜0°、30°、70°经骨窗放入，检查病变范围，彻底切除病变上颌窦、筛窦及鼻腔病变，根据病变累及的范围和鼻腔病变的大小，经梨状孔切除全部鼻腔外侧壁。术中充分止血，术毕常规止血海绵或纳吸棉常规鼻腔填塞，唇龈黏膜切口间断缝合，常规加压包扎伤口即可。

术后给予抗炎、止血、补液及喷鼻激素等对症支持治疗，术后48 h去除鼻腔内填塞物，生理盐水冲洗鼻腔，并常规应用喷鼻激素、黏液促排剂，至出院前每1～2 d行前鼻镜下术腔换药，出院后嘱咐患者每日坚持喷鼻激素喷鼻和鼻腔冲洗器37 ℃生理盐水冲洗鼻腔。术后定期鼻内镜下术腔处理，第1个月内每周1次, 3个月内2周随访1次, 6个月内每月随访1次, 6个月后每3个月随访1次。随访方式为电话及门诊随访，随访时间24个月。

观察比较2组患者手术时间、术中出血量、住院时间，术后复发率发生情况和并发生发生情况。

2 结 果

A组患者术中出血量显著低于B组(P<0.05), 2组患者手术时间和住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。A组患者并发症总发生率显著低于B组(P<0.05)。见表2。随访24个月期间, 2组患者在6、12和24个月复发率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表1 2组患者手术情况比较

与A组比较, *P<0.05。

表2 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

与A组比较, *P<0.05。

表3 2组患者随访24个月期间复发率比较[n(%)]

3 讨 论

临床上治疗上颌窦病变常用手术方法为上颌窦根治术即柯陆氏手术，由George Caldwell于1893年首先报道，逐渐成为治疗慢性上颌窦炎的基本术式[2]。随着鼻窦内窥镜微创手术的广泛应用，在治疗单纯上颌窦炎、筛窦炎等良性疾病时逐渐取代了传统柯陆氏手术，在经鼻内镜无法完整切除肿瘤的情况下，才考虑鼻外入路[3]。朱小燕等[4]在219例NIP不同手术方式的复发率进行分析发现，鼻内镜手术的复发率明显低于其他手术方式。目前，大部分专家[5]建议采用鼻内镜术结合柯陆氏手术治疗上颌窦病变，但在处理上颌窦前壁、前内下壁病变时，即时使用多角度内镜，借助各种角度弯曲器械，具有一定局限性，无法彻底清除病灶。曾楠等[6]采用多个角度的内镜和14种多角度组织钳经中鼻道开窗后，试验内镜观察区域和器械所到达的部位，发现经中鼻道能够观察和处理上颌窦大部分区域，较为困难观察和处理的是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝，其中泪前隐窝是最难观察和处理的部位。

由于上颌窦解剖结构的特殊性，泪前隐窝是鼻内镜下上颌骨内侧壁切除术和中鼻道上颌窦开窗术无法触及的“困难地带”，理论上很可能成为进入上颌窦窦腔潜在途径[7-8]。周兵等[9]研究报道泪前隐窝入路上颌窦手术，其突出特点是成功保留下鼻甲和鼻泪管，在内窥镜下能够清晰显露上颌窦各壁, 0°鼻内镜直视下无死角彻底清除上颌窦病灶。本研究结果显示，鼻内镜下泪前隐窝入路组患者在术中出血量显著低于鼻内镜联合柯陆手术组(P<0.05), 2组患者手术时间和住院时间等无显著差异(P>0.05), 说明鼻内镜下泪前隐窝入路对患者手术创伤小，有利于降低对鼻腔内鼻窦节后和组织的损伤。根据手术特点，容易出现并发症是鼻泪管损伤，术后出现鼻腔粘连、溢泪，眼眶底壁损伤、鼻腔干燥及面部麻木等。陈莹华等[10]采用鼻内镜下中鼻道联合鼻道扩大泪前隐窝入路切除27例上颌窦良性病变患者研究发现，其具有手术视野清晰，能够完整清除病变，符合鼻腔生理结构和功能，具有重要临床实用价值。本研究结果显示，鼻内镜下泪前隐窝入路组患者并发症总发生率显著低于鼻内镜联合柯陆手术组(P<0.05), 同时在随访24个月期间, 2组患者在6、12和24个月复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 这与苏少武等[11]研究结果一致，说明鼻内镜下泪前隐窝入路术和鼻内镜联合柯陆手术具有相同治疗效果，但鼻内镜下泪前隐窝入路术解决传统手术的缺点，手术术野更加清晰，同时根据术中情况选择保留或不保留中、下鼻甲、下鼻道骨质，尽量维护鼻腔和泪道的形态和功能，减少术中出血，降低术后并发症的发生，且能够彻底清除鼻腔和鼻窦内病变组织，降低术后复发率，术后颜面部无瘢痕，患者容易接受。

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[3] 胡煜, 代建, 黄诚, 等. 内镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤不同术式的疗效分析[J]. 安徽医学, 2014, 35(3): 343-345.

[4] 朱小燕, 邹恒英. 鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床疗效及其与临床分型的关系[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(1): 92-94.

[5] 康宗辉, 夏思文, 胡献惠, 等. 鼻内镜下中鼻道联合泪前隐窝入路治疗真菌性上颌窦炎[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2016, 30(6): 33-36.

[6] 曾楠, 杨灿林, 张艳, 等. 鼻内镜下泪前隐窝入路手术治疗上颌窦良性病变的效果分析[J]. 中国临床研究, 2014, 27(3): 335-336.

[7] 朱桂英, 连俊勤, 郭浩. 鼻内镜下泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变[J]. 安徽医学, 2014, 35(10): 1400-1401.

[8] 黄其翼, 黄盛兴. 上颌窦底解剖形态研究进展[J]. 广东牙病防治, 2014, 22(6): 334-336.

[9] 周兵, 韩德民, 崔顺九, 等. 鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42(10): 743-748.

[10] 陈莹华, 张红春, 葛平江, 等. 鼻内镜下中鼻道联合下鼻道扩大泪前隐窝入路切除上颌窦良性病变[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2012, 26(23): 1070-1072.

[11] 苏少武, 杨培新, 谢飞虎, 等. 鼻内镜联合柯陆手术和鼻内镜下泪前隐窝入路两种手术方式治疗复发性上颌窦内翻性乳头状瘤疗效比较[J]. 数理医药学杂志, 2017, 30(4): 515-516.

R 765.4

A

1672-2353(2017)24-088-02

10.7619/jcmp.201724032

2017-07-07

四川省卫生厅医学基金项目(2014sczy-01-102)