横窦骑跨性硬膜外血肿并静脉窦血栓形成探讨*

高福源

(巨野县人民医院，山东 巨野 274900)

横窦骑跨性硬膜外血肿并静脉窦血栓形成探讨*

高福源

(巨野县人民医院，山东 巨野 274900)

目的 探讨横窦骑跨性硬膜外血肿合并静脉窦血栓形成原因分析、早期诊断和治疗方法。 方法 回顾性分析2009年1月至2016年8月收治的跨横窦硬膜外血肿48例，所有患者均早期头颅CT证实为跨横窦硬膜外血肿，并均早期行MRV检查。对9例静脉窦血栓形成患者给予早期小剂量静脉滴注尿激酶治疗，对于占位效应明显特别是早期脑疝形成患者积极手术解除压迫。结果 48例横窦骑跨性硬膜外血肿经早期MRV检查证实，合并静脉窦血栓形成9例，发生率18.8%。均得到满意随访3个月，进行GOS评分，5级8例，4级1例，并行MRV复查，再通良好6例，好转2例，无变化1例。结论 横窦骑跨性硬膜外血肿临床发病率较低，合并静脉窦血栓形成往往特征性症状不明显，容易漏诊导致延误治疗，错过最佳治疗时机。

横窦；骑跨性硬膜外血肿；静脉窦血栓形成

横窦骑跨性硬膜外血肿是颅脑损伤中一种较少见类型，一般为枕部受力，临床特征性表现较少，但病情常可急剧恶化，危及生命。合并静脉窦血栓形成更为少见，因此容易造成误诊、漏诊，导致治疗不及时引起严重不良后果，甚至造成死亡[1-2]。这类患者表现为枕部外伤后经头颅CT诊断为横窦骑跨性硬膜外血肿，治疗好转后精神再度变差，排除电解质紊乱、发热等原因，且复查头颅CT/MRI与既往片无明显变化，未发现新发脑疝或出血等[3]。经过常规脱水治疗，颅高压症状无缓解[4]。本研究回顾性分析2009年1月至2016年8月我院收治的跨横窦硬膜外血肿48例，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2009年1月至2016年8月我院收治的跨横窦硬膜外血肿48例，入院后均经头颅CT证实为横窦骑跨性硬膜外血肿。其中男35例，女13例；年龄17～66岁，中位年龄42.3岁；暴力部位均为枕部；车祸伤38例，高处坠落伤8例，枕部敲打伤2例；均合并枕骨骨折，其中线性骨折41例，凹陷性骨折7例；合并对冲性脑挫裂伤(额叶、颞叶)14例，合并脑积水2例；入院时意识状态：昏迷2例，嗜睡或昏睡13例，神志清楚33例；GCS评分：6～8分2例，9～12分13例，12～15分33例；头痛46例，恶心、呕吐34例。病情趋于稳定并再度变差并排除电解质紊乱等所致、MRV发现静脉窦血栓形成9例。

1.2影像学资料

1.2.1头颅CT资料 所有患者入院时均经头颅CT(西门子64排128层四维螺旋CT)证实横窦骑跨性硬膜外血肿，且均合并枕骨骨折，其中线性骨折41例，凹陷性骨折7例。并动态复查头颅CT。根据血肿量<10 ml患者40例，≥10 ml患者8例(其中2例为复查头颅CT血肿增大)。合并对冲性脑挫裂伤(额叶、颞叶)14例。

1.2.2头颅MRV资料 本组所有患者均行头颅MRV检查，39例显示静脉窦通畅，显影良好。9例静脉窦血栓形成患者中MRV发现静脉窦狭窄与横窦骑跨性硬膜外血肿部位一致5例；静脉窦显影纤细(通畅变细直径﹤正常直径50%以上者)3例；静脉窦完全不显影1例。

1.3治疗方法

1.3.1无静脉窦血栓形成患者及发现静脉窦血栓形成前患者治疗 所有患者给予止血药物、输液维持水、电解质平衡，密切观察意识状态、生命体征变化，动态复查头颅CT。对血肿﹥10 ml患者8例(其中2例为复查头颅CT血肿增大)及1例虽血肿量﹤10 ml但入院时即频繁呕吐、嗜睡患者采取手术治疗。手术方法：枕部倒“L”或马蹄形切口，切口的部位及大小选择要根据血肿部位、大小。幕上部分一般采取颅骨钻孔，采用铣刀铣开，取下骨瓣，横窦处留有骨桥以保护横窦，幕下采取咬除骨窗开颅，清除血肿后硬膜予以悬吊，注意悬吊要距离横窦1cm以上，以免影响静脉窦通畅。

1.3.2发现静脉窦血栓形成患者进一步治疗 所有发现静脉窦血栓形成患者，局部机械性压迫因素解除后，在24 h内开始静脉滴注尿激酶，注意要排除活动性出血及凝血功能障碍。一般成人应用尿激酶10～40万单位，分1～2次静脉滴注。同时给予拜阿司匹林(100 mg，每晚顿服)抗血小板聚集治疗。停用尿激酶后继续服用拜阿司匹林1～3个月。在用药期间严密监测出血凝血时间(BT, CT)、凝血酶原时间(PT)等各项综合指标。根据临床症状是否好转来决定尿激酶的用量调整及使用时限。

1.4统计学分析 应用SPSS19.0统计软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

本研究总病例48人，发生静脉窦血栓形成9例，发生率18.8%。综合分析本组样本并归纳，详见表1。

表1 静脉窦血栓发生情况及统计学分析

本组所有患者均得到满意随访3个月，对合并静脉窦血栓形成9例患者进行GOS评分，5级8例，4级1例；并行MRV复查，再通良好6例，好转2例，无变化1例。

3 讨 论

横窦骑跨性硬膜外血肿是颅内血肿中一种比较特殊的类型，临床上较少遇到，约占硬膜外血肿的12%～15%。受伤机制多为枕部直接暴力，本组48例患者均有明显枕部外伤史，横窦骑跨性硬膜外血肿出血多来源于骨折板障、静脉窦和硬膜小血管撕裂出血向幕上、下延伸形成血肿。临床表现多为颅内压增高症状：头痛、头晕，恶心、呕吐。很少出现神经系统阳性体征。这部分患者中，少部分患者治疗好转后精神状态再度变差，排除电解质紊乱、头颅CT复查排除新发出血灶。这些患者往往伴有常规脱水治疗无效的颅高压症状。经头颅MRV检查证实静脉窦血栓形成。

静脉窦血栓形成发病率较低，引起静脉窦血栓形成的高危因素较多，常见的有真性红细胞增多症、怀孕期、口服避孕药、Crohn病、溃疡性结肠炎、头部外伤、发作性夜间血红蛋白尿、糖尿病、感染及脑炎等。关于横窦骑跨性骨折合并静脉窦血栓形成的发病形成机制，目前仍不十分明了，Guenther G，Xavier F等学者[5-6]认为，枕骨骨折特别是凹陷性骨折是横窦血栓形成的重要危险因素。本研究结果发现，合并凹陷骨折、脑挫裂伤、脑积水以及血肿量大、伤后意识状态差是横窦骑跨性硬膜外血肿并发静脉窦血栓形成的危险因素。此外，部分横窦骑跨性硬膜外血肿出血原因为横窦损伤，或存在窦内皮损伤或壁内出血，在横窦损伤愈合过程中形成血栓并逐渐增大。治疗是否及时、得当也是影响因素之一，如使用止血药物、脱水剂不当等。

关于横窦骑跨性硬膜外血肿合并静脉窦血栓形成的诊断：主要根据横窦骑跨性硬膜外血肿患者，在治疗病情趋于平稳的情况下，精神状态再度变差，排除电解质紊乱、头颅CT复查排除新发出血灶。对于影像学检查，DSA毫无疑问是诊断静脉窦血栓形成影像的金标准[7]。但是，DSA检查耗时较长，且为有创检查，对于急性颅脑损伤患者来说，特别对于外伤早期患者不能作为常规检查。而MRV检查耗时较短，且为无创检查，对于颅脑损伤合并静脉窦血栓形成患者的早期诊断则非常有益。San Millán Ruíz D等[8]认为，MRV检查诊断静脉窦血栓形成也存在部分假阳性可能，这主要是因为MRV获取的是血流信号，血管先天性纤细和血流缓慢，可能被误诊为静脉窦血栓形成。

横窦骑跨性硬膜外血肿合并静脉窦血栓形成治疗方案的选择，要根据每一个患者具体情况，采取个体化治疗方案。对于血肿量较大，由于血肿压迫所致的静脉窦血栓形成，且血肿量大危及患者生命，应当积极采取手术治疗，清除横窦骑跨性硬膜外血肿，解除横窦压迫，去除病因[9]。对于无需采取手术治疗患者，应当积极早期采取抗凝药物治疗。在文献报道中，是否采取抗凝治疗，意见也不一致，Stiefel 等认为采取抗凝治疗，可能造成进展性颅内血肿，除非出现进展性静脉窦血栓形成或者神经功能持续恶化患者，可以考虑抗凝治疗。而Einhaupl 等则认为，抗凝治疗能够使大多数静脉窦血栓形成患者明显受益。本研究应用尿激酶静脉滴注及后期阿司匹林口服治疗，取得了良好的效果。

综上所述，横窦骑跨性硬膜外血肿患者在治疗过程中病情趋于稳定，再次出现精神状态变差，排除电解质紊乱、头颅CT复查排除新发出血灶，常规脱水治疗无效，应高度警惕合并静脉窦血栓形成的危险。应尽早明确诊断，选择最佳的个体化治疗方案，使患者能够最大程度受益。本研究样本患者例数较少，还有待于进一步深入研究探讨。

[1] 朱青峰，魏爱英，禹书宝，等，酷似硬膜下血肿的横窦血栓1例，[J].中国临床神经外科杂志，2014,19(8)：510-511.

[2] Nehme J，Décarie JC，Saliba I．Lateral Sinus Thrombos- is: Complication of Minor Head Injury[J]．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73( 5) : 629-635．

[3] Sherchan P, Kim CH, Zhang JH. Surgical brain injury and edema prevention [J]. Acta Neurochir Suppl, 2013, 118: 129-133.

[4] Stevens RD, Sutter R. Prognosis in severe brain injury [J]. Crit Care Med, 2013, 41:1104-1123.

[5] Guenther G，Arauz A．Cerebral Venous Thrombosis: a Diagnostic and Treatment Update[J]．Neurologia，2011，26(8):488-489．

[6] Xavier F，Komvilaisak P，Williams S，et al．Cerebral Sinovenous Thrombosis after Closed Head Injury[J]． J Trauma，2009，66(6):1599-604．

[7] Agid R, Shelef I, Scott JN, et al. Imaging of the intracranial venous system [J]. Neurologist, 2008, 14: 12-22.

[8] San Millán Ruíz D, Gailloud P. Cerebral developmental venous anomalies[J]. Childs Nerv Syst, 2010, 26: 1395-1406.

[9] Bushnell C，Saposnik G．Evaluation and Management of Cerebral Venous Thrombosis[J]．J Neurosurg Pediatr，2014，14(1):16-22．

高福源(1973—)，男，硕士，副主任医师，主要从事神经外科工作。

R651.1

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1004-7115(2018)01-0057-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.018

2017-10-08)