我院120例心脏临时起搏器置入心得体会

杨东涛，汪国宏，任文超，孔 琴

（陕西省汉中市解放军538医院内一科，陕西 汉中 723000）

1 临床资料

本组共120例患者，男性68例，女性52例，年龄33～84岁，平均年龄58岁，颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉无异常解剖结构。

2 临时起搏器置入适应症

2.1 房室结下永久性或间歇性Ⅲ度房室传导阻滞2.2 永久性或间歇性莫氏Ⅱ型Ⅱ度房室传导阻滞2.3 症状性心房扑动、心房颤动且心室率过缓

2.4 长时间心脏停搏，慢快综合症

3 穿刺方法

3.1 透视下经静脉置入临时起搏导管[1]

透视下将导管（6F双极导管）置入右房，后跨过三尖瓣进入右室，进入右室流出道，让病人做深呼吸，同时后撤导管并轻轻捻转即可坠入右室心尖部。有时候导管进入位于后方的冠状静脉窦，前后位透视很像进入右室，而侧位透视可清楚地予以区分。

3.2 非透视下静脉置管安放电极导管

心电图引导置管法：以颈内静脉途径为宜，将导管快速置入上腔静脉。用鳄鱼夹将电极导管的尾端与心电图机的胸前导联线连接起来。根据心电图特征来定位，当导管位于上腔静脉时P波高大、倒置；位于右房时P波双相，位于右室时P波幅度降低而QRS波幅度增大；进入肺动脉流出道时P波又倒置且QRS波幅度减低，此时应撤回导管再次推送。

4 开始起搏

4.1 导管满意定位于右室之后，用一根无菌导线将导管与体外脉冲发生器连接起来。

4.2 测试起搏阈值。先从中等大小的电流（5 mA）和快于自身心率的频率开始，再将脉冲幅度缓慢降低直至不能夺获为止，这一临界电流即为阈电流，也就是获得稳定起搏的最小电流，一般低于1 mA。起搏电流通常为阈电流的3～4倍。

4.3 如自身有基础心率，应测感知功能。方法是：将脉冲发生器置于按需方式，逐渐降低起搏频率直至起搏心律被自身心律压制。

4.4 选定起搏频率。一般为70～80次/分，可按具体情况增减。

4.5 考验电极的稳定性。嘱患者深呼吸或咳嗽，同时心电监测观察有无遗漏。

4.6 盖上无菌纱布，再测试一次，拍胸片一张，记录电极在右室心尖部的位置，并排除气胸，记录一份12导联心电图。若为左束支传导阻滞（LBBB）波形伴电轴右偏，可进一步确定电极位于右心室。若为右束支传导阻滞（RBBB）波形应怀疑电极是否放进冠状窦或穿过室间隔。

5 注意事项

5.1 依赖起搏器的患者

此类患者进行临时起搏时操作要快，可将电极与脉冲发生器连接起来，以便术中随时起搏用。左束支传导阻滞（LBBB）患者操作成其需要谨慎，否则易发生右束支传导阻滞，导致完全性房室传导阻滞和心脏停搏。

5.2 伤口护理[2]

穿刺部位应尽量保持清洁，每天观察以防感染，并换上洁净纱布、使用抗菌油膏。

5.3 环境中的危险

多数临时起搏电极为双极电极，很少受外界干拢，但体外脉冲发器的屏蔽性能不如永久起搏器。由于临时起搏患者一般都在监护之中，故出现不应有的抑制时可立即识别。

6 并发症

6.1 心律失常

操纵电极时动作过大可引起室上性或室性心律失常。心律失常持续不中止、血流动力学恶化者可能需要电复律或电除颤。心律失常反复发生应考虑是否安装临时起搏器备用，但不应因心律失常而放弃安装必须的起搏器。

6.2 感知或起搏失灵

不能夺获时可增加脉冲功能（mA）予以克服，如果感知失灵可提高灵敏度，如均告失败应重新安放电极。单纯感知失灵是否有必要重新安放电极应结合临床具体考虑。

6.3 心肌穿孔或心脏压塞

心肌穿孔可表现为感知失灵、肌间肌或膈肌抽动，或出现新的心包摩擦音，起搏波形由LBBB转为RBBB时应怀疑间隔穿孔，由电极记录心内心电图有助于诊断，如果心内心电图类似V3V4R波直立，即提示穿孔。处理：将导管回撤，如果患者正接受抗凝治疗，应暂时停止用药，并严密观察。心脏压塞罕见，即使心肌穿孔也少用心脏压塞，确实发生心脏压塞时，应立即穿刺引流。

7 讨 论

心脏临时起搏器置入治疗有一定的优越性，能很大程度上降低患者的死亡率，也为赢得永久性起搏器置入赢得了时间，但也存在一定的难度，极少数情况下还会出现一些严重的并发症，甚至有生命危险，应引起临床注意。使用该途径时一定要加倍小心，在积累一定经验后，才会得心应手。

[1]刘红军,向 睿.心脏临时起搏器在缓慢性心律失常患者围术期应用的临床分析[J].中国临床医生,2016,32(30):31-32.

[2]郝银平.心脏临时起搏器置入术的护理体会[J].临床合理用药杂志,2013,6(26):64-64