1例超低出生体重儿合并喂养不耐受的护理

吴珊珊 史 欢 刘 兰

低出生体重儿是指出生时体质量<2 500 g，出生体质量在1 000～1 500 g之间为极低出生体重儿，出生体质量<1 000 g的为超低出生体重儿。随着围产医学技术的提高，早产儿的出生率和存活率越来越高。而早产儿由于消化系统发育不完善，吸吮、吞咽反应弱，胃肠道功能差，极易发生喂养不耐受，使患儿体质量增长缓慢，延长住院时间，增加其家庭负担。合理的喂养、尽快建立早产儿胃肠功能、保证充足均衡的营养是早产儿健康成长的基础，也是救治早产儿的关键环节之一。现将我科收治的1例超低出生体重儿合并喂养不耐受的护理总结如下。

1 病例简介

患儿母亲行体外受精-胚胎移植术后首次怀孕,双胎妊娠。2017年12月25日13∶08患儿于我院顺产出生，出生时胎龄28+1周，体质量960 g，羊水清，脐带无异常，生后Apgar评分3～5分，呼吸稍急促，伴呻吟吐沫，以“早产儿，超低出生体重儿，新生儿肺透明膜病”收入我科，入院后给予气管插管内滴入固尔苏120 mg，拔除气管插管，给予呼吸机持续正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)模式辅助通气，于1月30日停止使用呼吸机改为浓度为21%的鼻管吸氧，2月2日停止鼻导管吸氧。患儿于12月27日开始予以母乳微量喂养1 mL/6h，1月19日奶量加至17 mL/3h时开始反复出现吃奶时伴血氧饱和度下降及腹胀，余奶的现象，1月20日更改奶量至12 mL/3h，于1月21日给予患儿每天2次的口腔运动干预，每次喂奶时实施间歇喂养，每日2次的新生儿抚触，每次喂奶后半小时予以患儿俯卧位，促进其肠蠕动，加强胃排空。1月31日，给予患儿益生菌口服，维持肠道微生态稳定。患儿于2018年2月15日顺利出院，出院时体质量为1.95 kg，完全奶瓶喂养，奶量加至27 mL/次 ，每3 h喂养1次。

2 护理

2.1 环境管理

病房温度保持在22～24℃，湿度保持在55%～65%。入院时患儿温箱内湿度控制在85%左右，以减少患儿的不显性失水量，之后根据患儿的体质量和日龄逐步下降至60%。根据患儿的出生胎龄，体质量和日龄调节温箱温度，使患儿处于最舒适的温度中，保证患儿保持最低的新陈代谢率和耗氧量。安装声音分贝仪，医护人员说话、走路、开关门、操作轻柔，环境声音强度低于50分贝，暂时性增强不超过70分贝，NICU里面设备仪器产生的噪音不超过40分贝[1]。所有治疗及护理集中进行，减少对患儿的刺激。采用温箱罩，减少光线对患儿的刺激，保证患儿的充足睡眠。

2.2 预防感染

患儿备有专用的干纸巾、湿纸巾及薄膜手套，医护人员认真执行手卫生，接触患儿前戴专用的薄膜手套，操作完毕后丢弃手套并洗手。温箱、输液泵、监护仪及周边所有物体的物表均由护理人员每日2次使用伽马消毒巾擦拭，温箱每7天进行1次彻底消毒。地面用含有效氯500mg/L的抹布湿式擦拭，2次/d。病房空气每6小时进行空气负离子消毒，每次30 min。病房每日通风2次，每次半小时。

2.3 母乳喂养

母乳是早产儿最好的食物。母乳中的消化酶、生长因子和激素，对婴儿不成熟的胃肠功能有益[2]，而且母乳中特有的抗感染、免疫调节因子及益生菌能增强患儿的免疫力，减少新生儿坏死性肠小结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)的发病率，减少胃潴留，提高喂养效率。但是母乳热量偏低，不能满足此类患儿的生长需要，因此每餐奶加适量的母乳强化剂来予以补充。开奶前，对患儿家属进行母乳采集、储存、运输的培训，并对患儿家属送至科室的母乳进行细菌培养，全部合格方可用于患儿。

2.4 喂养方式选择

对患儿进行口腔运动功能评估，根据评估结果选择胃内管饲间歇重力法[3]进行患儿喂养，即依靠重力使母乳液缓慢流入胃内，与胃内消化酶充分混匀，利于患儿消化吸收，保证喂奶速度奶量的恒定，减少胃食管返流。每次喂奶前回抽胃管，观察残奶量、颜色及性状，若残奶量增加则减慢加奶速度；若颜色性状异常及时调整喂养方案。

2.5 口腔运动干预

采用新生儿口腔运动评估量表(neonatal oral motor assessment scale,NOMAS)[4]每3天行1次口腔运动功能评估。根据吕天婵等[5]修正的口腔运动干预方案于每天8∶00-18∶00进行2次口腔运动干预。每次在喂奶前15～30 min进行，包括12 min的口腔按摩刺激和3 min非营养性吸吮(non-nutritive sucking, NNS)。口腔按摩通过对患儿的口唇、面颊、牙龈、舌、软腭、硬腭等的按摩刺激，提高其面颊与舌的运动范围和能力，改善患儿口腔吸吮能力，尽早实现完全奶瓶喂养。根据每次口腔运动功能评估结果对口腔按摩刺激的部位、时间予以调整，但总时间不超过12 min。NNS通过刺激患儿感觉神经，促进吸吮-吞咽及消化功能的成熟，刺激胃肠动力，加速胃排空和大便的排出。缩短从管饲喂养到完全奶瓶喂养的时间，减少胃食管返流的现象，减轻患儿的喂养不耐受[6]。

2.6 体位的管理

模拟子宫，建立“鸟巢”[7]，确保患儿的头处于中线位，使患儿有边界感，增加其安全感，维持患儿生命体征的稳定。每次喂完奶后先让患儿侧卧位30 min，然后给予俯卧位[8]，头肩部抬高，促进奶汁消化，促进胃排空，减少胃残留量，减少胃食管的返流。俯卧位期间，严密观察患儿的生命体征，以免发生窒息导致死亡。

2.7 新生儿抚触

新生儿抚触可以促进患儿的神经发育，增强胃泌素和胰岛素的分泌，促进食物的吸收和利用，加快胃肠蠕动，促进大便的排出，减少腹胀的现象。喂奶后30 min，由专业人士分别对患儿的头面部、胸腹部、四肢及背部进行抚触[9]，2次/d。在操作过程中，注意抚触的力度，如果出现患儿哭闹，呼吸加快，立即停止抚触，待患儿平稳后再继续。

2.8 益生菌的使用

给予患儿培菲康105 mg口服，每日2次。双歧杆菌可以促进肠道正常菌群的建立，促进患儿消化和吸收，降低患儿的喂养不耐受和NEC的发病率[10]。

2.9 喂养不耐受的观察

在患儿开始喂养时，密切观察患儿的生命体征，皮肤颜色，观察患儿有无呕吐、腹胀、便血等情况，一旦发现异常及时通知医生，并给予相应的处理。观察患儿的残奶量，及时反馈给医生，根据患儿的消化情况及时调整奶量，减轻患儿的喂养不耐受，预防NEC的发生。

3 小结

随着NICU的监护和救治技术越来越先进，越来越多的早产儿存活下来。喂养不耐受是所有早产儿最常见的并发症之一，我们在密切观察患儿的同时，加强环境、消毒隔离的管理；建立健全的母乳喂养制度；给予合适的喂养方式；给予口腔运动干预；加强体位的管理和益生菌的正确使用，出院前给予正确的喂养宣教，出院后做好随诊的工作，发现喂养不耐受时及时给予干预，可以有效降低NEC的发病率，促进患儿恢复健康。