医疗保险服务项目付费和单病种付费模式分析

刘芳

摘要：本文总结了医保服务项目付费和单病种付费支付方式的优缺点。就目前国际上流行的医疗保险付费方式，展望我国医疗付费方式。

关键词：医疗保险；服务项目付费；单病种付费

医疗保险付费方式是指医疗保险经办机构代表参保患者向为患者提供医疗服务的定点医疗机构支付费用的方式。基本医疗保险制度建立以来，医疗保险付费方式就一直随着实践的深入而不断完善。根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》国办发（2015）38号要求，深化医保支付方式改革。充分发挥基本医保的基础性作用，强化医保基金收支预算，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。国家为什么要求要逐步减少按项目付费方式，建立以按病种付费为主的复合型付费方式。本人对服务项目付费和单病种付费进行分析对比。

一、服务项目付费和单病种付费涵义及利弊分析

（一）按服务项目付费方式

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。

优点：按服务项目支付是医疗保险最早的一种付费方式，也是当时应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。

缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，医院缺乏成本控制意识；刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物；逆向选择的风险增大，医疗费用难以控制，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长。医保经办机构审查工作量大，管理成本较高。

上海作为中国经济最发达的城市和医疗资源最发达的区域之一，其医疗保险支付方式经历了很多的变化和发展。医保初期支付方式也是选择按项目付费。实施项目付费的当年就出现医疗费用过快增长的局面，其增长率超过30%，医保基金入不敷出的趋势非常明显，严重威胁基金平衡。

（二）按病种付费方式

按病种付费：这是临床疾病诊断与定额相匹配的一种支付方式。

医保机构根据一定的数据将相对单纯的病种进行定额支付，超出定额部分由医疗机构自己承担。

优点：一是控制总量，降低个人负担。按病种付费能够较好的控制医疗费用总量，降低患者自付率，确保基金收支平衡，减少患者经济负担。医疗保险管理机构能够及时发现问题、解决问题。据统计，按病种付费将使个人负担率下降30%以上，同时医保基金支出也减少10%。二是引入竞争，提升医疗服务。按病种付费方式对于不同医院的同一病种引入了竞争机制，为医院间的横向对比提供了平台，促使医院主动提高医疗服务质量、降低医疗成本、突出本地特色治疗、降低患者自付率等措施吸引患者，提升经济效益。同时也为患者提供了直观明确的就医选择。三是限制材料价格，降低医疗成本。近年来，随着医疗技术的发展，对高价医用材料的使用大幅增长，加大了医保基金的支出，患者自费金额也逐步增多。按病种付费方式将一次性医用耗材费与住院的床位费、护理费、诊疗费、药品费、检查费、治疗费、手术费一并包含在按病种付费项目内，限定了一次性材料费价格和特需项目，有利于引导医院有效控制医疗成本，减少高价医用材料的使用。

缺点：一是病种范围太小。目前，实行最高限价的病种太少，局限于住院诊断明确、治疗单一、无合并症的病种，能够受益的患者范围比较少。受病种种类和限价金额的影响，医疗机构很容易以各种借口将医疗资源耗费多的病例从按病种付费方式中剔除出去。二是符合单病种单一诊断的患者较少。据多家医院反映，目前符合单一诊断的病种较少。由于患者经常合并其他诊断，造成住院期间诊疗服务超出基本临床路径的情况，病种所需诊疗费用相应超出按病种付费标准。如踇外翻，该病种发病年龄较为集中，

二、目前国际上医疗保险付费方式

目前国际上最流行的医疗服务支付方式主要是以DRGs为代表的预付制。

DRGs是由耶鲁大学的学者们在20世纪60年代后期开始研究的。最早版本的DRGs是70年代在美国医疗保险与医疗救助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）的前身卫生财政管理局（Health Care Financing Administration，HCFA）的资助下，由耶鲁大学的学者们开发完成的。从1983年10月1日起，DRGst式成为Medicare对急性住院病例的支付标准，并多次进行更新。

20世纪90年代以来，DRGs被澳大利亚、德国、法国等国家相继引入，在加以改良和本土化以后成为这些国家医院补偿制度的核心组成部分。随着应用的深入，DRGs已成为这些国家推动医疗服务体系改革的重要手段。

由于DRGs对费用控制的效果，许多亚洲国家如日本、韩国、新加坡等也展开DRGs的研究工作，并陆续试点实施。我国台湾地区在美国DRGs基础上研发了台湾版DRGs（TW-DRGs）并于2010年开展试点工作。

三、我国支付方式改革发展展望

国办发（2015）38号指导意见，要求深化医保支付方式改革。建立以按病种付费为主，按人頭付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。

按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。这种付费方式兼顾了病人、医院、医保等各方面的利益。它的效果是：控制费用、保证质量、提高管理水平。如激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。这也给医院管理带来一场变革，促进了医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。

由于按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式基础工作投入大，管理成本高。必须要有完善的信息化系统，需要采集大量数据，建立标准数据库和实施医疗编码系统，包括个人信息、疾病信息、治疗信息、住院时间、费用等，且需要在大量标准病例数据统计的基础上设计适宜的费用标准，在费用支出权重上综合考虑医院的各种因素，包括所在地点及医院性质等。

付费制度属于一个系统化工程，因此，只有加快配套措施的建设，才能够顺利的实施改革，创造充分的保证支付方式。第一，从诊疗规范体系、医疗服务价格体系以及疾病分类体系改革开始。汲取释放发达国家的改革经验，按照临床路径来合理地选择医疗服务价格。临床路径主要是针对某一种疾病，从而建立出与之相互配套的治疗程序与诊疗模式，通过建立并完善的处理，就能将医护人员的随意性降低，提升医疗服务效率和医疗服务质量，进一步规范服务成本。对于其他方面，如医疗用品采购体系、药价管理体系、公立医院财务管理体系等都需要配套并完善，特别是针对医、保双方的利益平衡，促使双方形成合作博弈关系，这样才能确保双方都能够朝着双赢的目标共同前进，营造出可持续的发展目标。总而言之，根据现阶段的卫生服务发展情况，医院运行的特点，在面对新医改这一大背景时，应该合理地选择医疗保险支付模式，并且逐步试点推行，才能够避免不合理增长，满足卫生事业的发展需求。