弹性钉内固定治疗儿童股骨干骨折临床观察

胡成挺 王庆丰 马一平

股骨干骨折属于儿童较为常见的骨折类型[1]，占儿童所有骨损伤发病率的1.6%左右[2]，且男童发病率高于女童。以往临床上对该类患儿主要采取石膏固定治疗，但是治疗时间长、患肢恢复时间晚、骨折对位差。近年来，弹性髓内钉由于其明显的优越性而获得关注与认可，可用于儿童长管骨骨折的临床治疗中。本文应用弹性钉内固定治疗儿童股骨干骨折，报道如下。

1 临床资料

选择我院2015年3月—2016年5月收治的股骨干骨折患儿20例，男12例，女8例，年龄3～13岁，平均（7.25±1.26）岁；左腿骨折 11例，右腿骨折 9例；受伤类型：坠落伤3例，交通伤10例，重物砸伤7例；骨折部位：远端1/3骨折5例，中段与近端1/3骨折15例。纳入标准[3-4]：经影像学诊断为股骨干骨折的儿童；愿意参加课题研究，治疗依从性较高；所有患儿家属了解本次实验的目的、方法、意义等，知情同意纳入本次实验。

2 方法

2.1手术方法 麻醉成功后常规消毒铺巾，取仰卧位，手术治疗前对患肢进行牵引、调整等对股骨骨折进行矫正，包括旋转、短缩、成角移位等，帮助患儿达到闭合复位的效果。将股骨远近端骺板位置与骨折部位在皮肤上详细标明，手术治疗时依据患儿实际骨折部位进针固定处理，对股骨峡部最小直径的40%进行测量，将其设置为选取钉大小的参照标准。将弹性钉预先折弯，使得弧顶处于骨折部位，其中弧顶的高度约为髓腔直径的3倍左右。之后在距离骨骺线近侧2cm的部位，采用尖椎进行开孔。将弹性钉（预弯处理后）安装上进钉的手柄，使得钉头弧度能够对钉孔骨面垂直探入髓腔，并且将手柄连同弹性钉翻转180°，之后旋转进钉。在透视下钉头贴近骨折线的部位停止进钉，依照之前透视情况进行手法矫正。先将一枚弹性钉通过骨折线部位，在对侧插入另外一枚弹性钉，使得其可以到达骨折线远侧部位，使之固定。采用手法对骨折对位对线进行矫正，之后还应对髓内钉钉头方向进行调整，使得第二枚髓内钉能够进入患儿近端髓腔部位。之后在距离终点4～5cm的部位对钉头方向详细进行检查，保证其在正侧位像上处于正确的方向，继续向前推进并妥善固定，将钉头插入近侧的骨骺以远的松质骨中。

手术完成后依据患儿骨折具体的稳定情况、弹性钉直径、患儿实际情况采用长腿石膏托进行外固定处理（3～4周），出现少量的骨痂时去除外固定，并进行关节主动功能锻炼14d（不负重），之后扶双拐负重行走（14d），之后扶单拐连续14d，之后进行独立行走。

2.2观察指标 治疗后1个月复查股骨X线片，了解骨痂生长情况，所有患者进行病情随访，平均随访时间为8个月，观察患儿骨折愈合情况。骨折愈合标准[5]：（1）局部不出现压痛，纵轴不产生叩击痛；（2）局部不出现异常性活动；（3）经X线照射显示出模糊的骨折线，骨折线有连续性骨痂经过；（4）在外固定得以解除的状况下，儿童的上肢可以平举大约1kg，且维持1min，同时下肢可以不扶拐进行连续平地步行，大概3min，在30步以上；（5）对骨折处进行连续2周的观察不出现变形，则观察的第1d属于愈合日期。

3 结果

3.1疗效标准[5]患肢短缩＜0.5cm，且膝关节、髋关节予以屈伸分别相差＜15°，经X线检查后儿童的解剖部位、近解剖部位呈现夹角＜15°，属于优；0.6cm＜患肢短缩＜1.0cm，且膝关节、髋关节予以屈伸分别相差在1～30°，对生活或是工作不造成障碍，经X线检查后骨折重迭＜1.0cm，呈现夹角 16～20°，属于良；没有达到以上标准的属于差。

3.2临床疗效 所有病例均痊愈，痊愈率为100.00%。20例患儿中13例优，7例良，优良率达到100.00%。所有患儿患侧膝关节的活动度与健侧相仿，并在手术完成后的6～8个月时间将髓内钉取出，发现无骨折线，骨痂丰富，患者在术后有良好的功能恢复状况，术后未出现相关的并发症情况。

4 讨论

以往临床上对儿童股骨干骨折病变主要采取牵引-髋人字石膏进行固定，但是该类治疗方案存在患儿住院时间长、治疗时间长、患肢功能恢复缓慢、容易出现畸形愈合情况等，为避免长时间石膏固定导致的不良反应，常采取钢板螺钉内固定、实心交锁髓内钉、外固定支架等治疗[6-8]。钢板内固定治疗可造成患儿较大的创伤，导致骨折愈合环境被破坏，骨折端愈合速度缓慢等[9]；外支架固定治疗方案将会对患儿膝关节活动造成一定的限制，容易出现再次骨折与钉道感染情况；顺行实心交锁髓内钉治疗方案可使股骨头出现缺血坏死情况，并停滞大粗隆生长，引发髋内翻等不良情况[10]。而采取弹性髓内钉辅助手术治疗可有效帮助患儿骨折复位与固定，且不会对患儿骨折端、股骨头血供情况造成破坏，且弹性固定可将应力遮挡效应有效消除，利于患儿早期进行活动，早日促进患肢功能的康复。相比其他手术治疗方案，该类治疗方案对患儿造成的创伤更小，手术瘢痕不是十分明显。

对患儿给予手术治疗时，应充分利用C臂机从不同方位对髓内钉所处位置与钉头延伸部位进行证实，从而有利于保证髓内钉处于髓腔部位，并且钉头不会将干骺端皮质凿穿而进入到周围软组织内，术中进钉时无需将钉子大范围摆动，以免造成钉体之间相互盘绕，使得失去三点的支撑复位[11]。行手术治疗时若需要将钉头方向进行调整，应在退钉或者进钉时采取小幅度旋转的方式进行变换，以免导致钉子重新变直[12]。

手术完成后考虑到弹性髓内钉自身属于非坚强固定，若患儿较为年幼，且具有较差的自制能力或者骨折欠稳定时，应在手术完成后给予石膏固定处理，以加强骨折端的稳定性[13]。通常情况下应在手术完成后的3～4周进行摄片，若出现少许的骨痂则可进行拆除，不会对患儿膝关节活动情况造成不良的影响。学者研究[14]指出，对不稳定骨折病例可在给予弹性髓内钉固定后加以石膏制动，有利于手术治疗效果的提高，可帮助其减轻股四头肌痉挛现象，当临床症状改善时可练习肌肉收缩功能锻炼，且弹性髓内钉结构有利于对骨折端进行轻微的活动，利于促进骨折端的早日愈合。

为防止弹性钉没入骨髓腔部位，应将钉尾进行适当的折弯，可能造成膝关节伸屈活动时对周围软组织进行骚刮，更有甚者将出现感染情况。研究[15]显示，相比钉尾至骨面之间的距离超过10mm，低于10mm发生不良情况的概率明显较低。目前临床上通常将钉尾留出1.0～1.5cm的长度，无需进行折弯或者轻微折弯处理，不会导致钉尾翘起，可有效防止钉尾刺激症的出现。另外，手术完成后可能会出现骨折再次移位情况，分析造成上述不良情况的可能原因包括以下几方面：手术过程中髓内钉的直径不同；髓内钉选择直径过小；两钉弧度半径与弧顶位置出现不对称情况；骨折粉碎范围相比直径大于25%；进钉时扭转过度引发钉体出现相互缠绕现象。所以说，实际进行手术治疗时，应注意选择相应规格的髓内钉，手术治疗前应详细了解骨折部位、骨髓腔直径等，利于把握合适的髓内钉预弯弧度，避免出现钉体缠绕现象[16]。

本研究显示，治疗后所有患儿优良率达到100.00%，骨折端愈合良好，手术完成后将髓内钉取出，发现无骨折线，骨痂丰富，术后未出现相关的并发症。综上可知，对股骨干骨折患儿采取克氏针辅助闭合复位结合弹性钉内固定治疗的临床疗效显著，治疗方案安全有效，对患儿损伤较小，不会对骨折局部血运造成干扰，术后患肢功能恢复较快。

［1］张建军，李金光，恩哈木江·胡达拜尔地，等.手法闭合复位与小切口复位弹性钉在儿童股骨干骨折治疗中的效果比较［J］.微创医学，2016，11（5）：703-705.

［2］刘付胜华，覃文报，余永壮，等.弹性髓内钉内固定和外固定支架治疗儿童股骨干骨折的比较［J］.中国现代医生，2012，50（23）：148-149.

［3］盛晓文，陈兵乾，薛峰，等.微创弹性髓内钉技术治疗儿童股骨干骨折［J］.实用骨科杂志，2013，19（4）：362-364.

［4］Pak D，Vineberg KA，GriffithK A，et al.Dose-effect relationships for femoral fractures after multimodality limb-sparing therapy of soft-tissue sarcomas of the proximal lower extremity［J］.International Journal of Radiation Oncology，Biology，Physics，2012，83（4）：1257-1263.

［5］杨明兴，池永龙，王春，等.弹性髓内钉治疗稳定和不稳定性儿童股骨干骨折的病例对照研究［J］.中国骨伤，2012，25（2）：116-119.

［6］罗冬冬，潘琪，张树茂，等.自制导向器在儿童股骨干骨折弹性钉固定术中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2016，24（2）：185-187.

［7］吴素英.髓内钉置入治疗儿童股骨干骨折：来源于SCI数据库的文献分析［J］.中国组织工程研究，2012，16（30）：5670-5675.

［8］曹湘予，王明君，苗卫东，等.钛制弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折［J］.中医正骨，2013，25（9）：49-50.

［9］ Zhou F，Zhang ZS，Yang H，et al.Less invasive stabilization system （LISS）versus proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in treating proximal femoral fractures：A prospective randomized study［J］.Journal of orthopaedic trauma，2012，26（3）：155-162.

［10］周永顶，索鹏，王浩杰，等.弹性髓骨钉治疗儿童股骨干骨折的疗效［J］.广东医学，2012，33（18）：2869-2869.

［11］白丹阳，胡建山.弹性髓内钉治疗儿童股骨干骨折40例的疗效观察［J］.贵阳中医学院学报，2013，35（5）：305-306.

［12］Robstad B，Frihagen F，Nordsletten L，et al.The rate of hip osteoarthritis in patients with proximal femoral fractures versus hip contusion［J］.Osteoporosis international，2012，23（3）：901-905.

［13］谭家昌，杨有猛，徐鸿育，等.弹性髓内钉与钢板内固定治疗儿童股骨干骨折的疗效对比［J］.中国骨与关节损伤杂志，2012，27（12）：1119-1120.

［14］陈国平.弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折临床疗效分析［J］.河北医学，2012，18（3）：384-386.

［15］翟凤霞.小切口手指引导复位弹性髓内钉固定治疗大龄儿童股骨干骨折［J］.中国美容医学，2012，21（z1）：162.

［16］钟俊，杨淮河，张军，等.弹性髓内钉微创治疗儿童股骨干骨折的疗效［J］.南昌大学学报（医学版），2013，53（10）：78-79，82.