维持性血液透析伴继发性甲状旁腺功能亢进治疗进展

李 兰应旭旻

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是指由低血钙、低血镁或高血磷长期刺激引起甲状旁腺增生肥大,甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）过度分泌及钙磷代谢紊乱的临床综合征，临床表现为骨痛、病理性骨折、皮肤瘙痒等[1]。SHPT属于慢性肾脏病（CKD）矿物质和骨代谢异常的研究范畴，它是维持性血液透析患者的常见并发症，是心血管事件与死亡的重要预测因子[2]，严重威胁患者的生存质量。笔者将近年来维持性血液透析伴SHPT治疗进展综述于下。

1 西医治疗

1.1新型磷结合剂 与含钙、含铝磷结合剂相比，新型磷结合剂在有效降低血磷的同时，不易出现血清钙、铝的增高，可有效延缓血管钙化的进展[3]。新型磷结合剂主要有司维拉姆、碳酸镧、考来替兰及含铁结合剂等。司维拉姆不经肠道吸收，能有效降低血磷且不增加血钙浓度，有利于减轻血管钙化。同时，司维拉姆还能降低糖化血红蛋白和血脂水平，减轻炎症反应，减少氧自由基形成，阻止内皮功能紊乱，对于高心血管疾病风险的人群尤为有益[4-5]。碳酸镧可与食物中磷结合形成低水溶性的磷酸镧复合物以抑制血清磷的吸收，其降磷效果显著，耐受性良好，不易发生高钙血症[6]。考来替兰是一种不为人体所吸收的阴离子交换树脂，可吸附消化道内的胆汁酸，降低血磷、钙磷乘积及全段甲状旁腺激素（iPTH），同时降低低密度脂蛋白，有利于降低CKD透析患者心血管事件风险[7]。柠檬酸铁是一种含铁磷结合剂，于2014年1月在日本批准上市，同年9月，Keryx生物制药宣布FDA批准柠檬酸铁用于控制CKD透析患者的血磷水平。柠檬酸铁在肠道结合磷，是一种安全有效的磷酸盐结合剂，降低血磷同时能增加铁储存，维持血红蛋白水平，减少静脉注射铁和促红细胞生成素刺激剂的使用[8]。

1.2活性维生素D及其类似物 活性维生素D及其类似物可减少iPTH的合成与分泌，在治疗SHPT中应用最为广泛。国外研究[9]显示，活性维生素D及其类似物能降低CKD-SHPT患者的全因死亡率。临床上用于治疗SHPT的活性维生素D及其类似物主要包括传统药物（骨化三醇和阿法骨化醇）及新型药物（帕立骨化醇、马沙骨化醇、度骨化醇及氟骨化醇等）。

1.3钙敏感受体（CaSR）激动剂 CaSR激动剂又称拟钙剂，能增加CaSR对细胞外钙的敏感性，通过磷脂酶Cβ动员胞内储存钙，同时开放Ca2+通道促进胞外钙内流，使胞内Ca2+浓度升高，从而抑制PTH的分泌。西那卡塞是较常用的CaSR激动剂，可有效降低血磷、血钙及iPTH值，而不增加患者全因死亡率及心血管不良事件，但低钙血症的发生率增高[10]。尽管如此，多项研究仍显示，西那卡塞治疗SHPT较传统药物更安全、更理想[11]。Etelcalcetide是一种新型拟钙剂，于2017年2月由FDA批准用于CKD透析患者SHPT。Etelcalcetide可直接与CaSR结合，抑制甲状旁腺分泌PTH。一项随机、双盲、双模拟临床试验[12]比较了340例静脉注射etelcalcetide和343例口服西那卡塞每周3次的血透患者26周，结果发现接受血透治疗的中重度SHPT患者，使用etelcalcetide降低血清PTH浓度超过50%的西那卡塞，但etelcalcetide发生低钙血症的风险略高于与西那卡塞。

1.4调整透析方案 Walsh等[13]研究表明，长时间血液透析（每周5～6次，每次6～10h）可明显降低血磷水平，减少磷结合剂使用。证实了通过增加透析频率和时间能增加血磷清除。临床上常用的透析膜包括未修饰的纤维素膜、再生或改性纤维素膜和合成高分子膜。国内有研究[14]报道，聚砜膜及三醋酸纤维膜对血磷的清除较血仿膜更优，前两者间无显著差异。此外，有学者发现行高通量血液透析（HFHD）可以更好地降低成纤维生长因子（FGF）-23水平，纠正钙磷代谢紊乱，并改善终末期肾病患者微炎症状态[15]。但目前尚无直接证据表明HFHD清除磷优于HDF。

1.5手术治疗 对经过药物治疗仍不能控制的SHPT（iPTH＞1000pg/mL）或用药过程中出现顽固高钙血症和（或）高磷血症时，应考虑行甲状旁腺切除术（parathyroidectomy，PTX）。PTX 能降低患者 iPTH、血磷、血钙等生化指标，缓解皮肤瘙痒、骨痛等临床症状，显著改善患者生存质量[16]。

2 中医治疗

2.1单味药 王利峰[17]收集了33例维持性血液透析患者，在低磷饮食和血液透析基础上，所有患者不服用活性维生素D，而给予海螵蛸粉1g口服一天3次，治疗8周后发现患者血磷、钙磷乘积及血PTH值均明显下降（P＜0.05）。刘琳娜等[18]将80例血液透析患者随机分为治疗组和对照组，两组均采用盐酸司维拉姆与骨化三醇冲击联合应用，在此基础上治疗组每日餐中加服2g海螵蛸颗粒剂，观察12周后发现，治疗组血磷、钙磷乘积下降较对照组明显（P＜0.05），证实中西医结合治疗降低血液透析患者血磷及钙磷乘积疗效优于单纯西医治疗。

2.2自拟方 向彩春等[19]运用补肾解毒中药（熟地黄、山药、枸杞子、女贞子、牡丹皮、白花蛇舌草、丹参各15g，金银花、半枝莲、黄芪、白术各10g，三七、甘草各6g）治疗慢性肾衰竭（CRF）钙磷代谢紊乱患者23例，结果显示治疗组改善肾功能情况及升钙、降磷作用均较对照组明显，提示中医补肾解毒法在调节慢性肾衰竭患者钙磷代谢紊乱方面有较好疗效。李卉[20]将收集到的76例血透伴SHPT患者随机分为对照组和实验组各38例，对照组患者使用骨化三醇进行治疗，实验组在对照组基础上加用中药汤剂（处方：黄芪、当归、何首乌、大黄、茯苓、骨碎补各10g）治疗，观察两组临床疗效及iPTH、血钙、血磷水平，结果发现实验组患者治疗总有效率（94.74%）明显高于对照组（81.58%）（P＜0.05），且实验组患者各项指标的改善程度较对照组更为明显。谢增林等[21]采用补脾肾活血方（黄芪、菟丝子各20g，党参、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、益母草各15g，白术、砂仁、桃仁、红花、大黄、甘草各10g）治疗CRF-SHPT患者，结果证实补脾肾活血法能有效改善慢性肾功能衰竭（CRF）患者的肾功能，纠正紊乱的钙磷代谢，降低血清iPTH水平，从而减少肾性骨病、血管钙化等疾病的发生。

2.3成药制剂 朴成梅等[22]以尿毒清颗粒观察治疗终末期肾病维持性血液透析患者，该成药具有健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀的功效，临床研究显示与单纯透析治疗组比较，治疗后前者总有效率明显高于后者（P＜0.05），证实毒清颗粒可有效纠正终末期肾病维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及降低PTH水平，缓解皮肤瘙痒。

3 总结

SHPT是维持性血液透析患者最常见的严重并发症之一，可引起肾性骨病、贫血、神经系统损害及心血管事件等。近年来，SHPT的治疗取得了很大进步，如新型磷结合剂、拟钙剂的应用及中医药的联合治疗，使患者的钙磷代谢紊乱及血清iPTH值等明显改善，生活质量明显提高。但仍存在着一些问题：如西药治疗价格昂贵，副作用较多，部分患者依从性差等；中药治疗虽价低效优，但尚缺乏大样本、多中心的临床研究，其作用机理有待进一步研究与探讨。

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