面神经术中监测在耳神经和侧颅底外科的应用现状

罗章华 周韧

随着影像学、手术显微镜和电生理等技术的应用，耳神经和侧颅底外科在20世纪获得了蓬勃发展。它们包括传统的中耳乳突手术、眩晕手术、听神经瘤手术、面神经手术和人工耳蜗植入等耳神经相关手术，以及颈静脉球瘤、神经鞘瘤、中耳和(或)外耳恶性肿瘤等侧颅底相关手术等，其中术中对面神经的处理和保护一直是该区域手术除了听力保存外最重要的内容之一。

1979年，Delgado等[1]利用肌电图(electromyogram， EMG)描记技术在桥小脑角手术中进行面神经功能监测。近年来，国内外关于面神经术中监测的基础研究取得了一定的进展，面神经术中监测也已广泛应用于临床[2]。鉴于面神经术中监测对判断面神经解剖走行、毗邻关系和预后功能评估有良好的指导作用，本文就面神经术中监测在耳神经和侧颅底外科的应用现状进行综述。

1 面神经术中监测的临床应用价值

目前，国内外学者对面神经术中监测的研究主要集中于2大方面：一方面是探查和识别面神经的大致走行，以及分离肿瘤与面神经时，减少术中面神经损伤的机会；另一方面是通过评估面神经的完整性对术后面神经的功能进行预估。

1.1 探查和识别面神经的大致走行 在耳科和颅底外科中，由于面神经周围的解剖结构比较复杂，面神经术中监测可以更准确地识别面神经在周围骨及软组织中的走行，减少术中对面神经的损伤，从而更有效地保护面神经。其中，适宜的刺激强度和刺激时间等参数的调节对于面神经术中监测具有重要的意义。美国神经生理监测学会指出，在反应稳定的情况下，面神经监测有超过50%的振幅减少[3]。Choung等[4]提出中耳和乳突手术中，鼓室段的平均最小刺激阈值是0.29 mA，而乳突段的平均最小刺激阈值是0.41 mA。而Selesnick等[5-6]提出对裸露的颅内段面神经而言，0.1～0.2 mA的刺激就足够引起面神经的电生理反应。适宜的刺激时间一般从面神经的强度-时间曲线以及时值中分析获得，其中时值指的是反映神经膜电阻和电容的时间常数。Selesnick等[5]研究表明，人体最适宜的时间为32 μs，结合面神经监测仪的时间设定，持续50 μs的刺激能够提高预测面神经的敏感度，并能减少神经损伤的危险性。

1.2 评估面神经的预后 耳神经颅底外科医师一般需要通过面神经电图对真性肌运动电反应和伪迹电刺激电流时程进行鉴别，从而对面神经受损和预后情况进行客观评估。一些学者通过检测面神经的振幅、持续时间、潜伏期以及刺激电流的阈值找出预测面神经功能的电生理相关参数。Selesnick等[6]和Mandpe等[7]在桥小脑角手术患者的研究均发现，刺激阈值与面神经预后存在明显的相关性，一般刺激电流的阈值越小，面神经的预后越好，其中0.2 mA的刺激阈值是一个分水岭，阈值<0.2 mA的患者面神经功能在术后有较好的恢复。Goldbrunner等[8]和Taha等[9]研究进一步指出，面神经监测的振幅近端/远端的比值能够减少个体差异，具有更可靠的预测价值。从理论上讲，每一个完整的面神经轴索都能产生一个可测量的面神经电生理反应，仅仅靠刺激阈值来评价面神经的功能是不够的；另外，面神经电生理的振幅大小与激活的肌纤维数量成比例，面神经部分损伤会导致面神经电生理的振幅减小而阈值改变不明显。因此，面神经刺激阈值与振幅结合起来能够更准确地预测面神经功能的恢复。

术中面神经监测对于评估面神经预后和功能恢复具有重要意义。Sobottka等[10]通过术中近端面神经(脑干周围)监测研究发现，如果刺激阈值>0.3 mA，术后HB评分为Ⅲ～Ⅴ级；而刺激阈值<0.3 mA，术后不出现面瘫的可能性近90%。Sobottka等[10]对桥小脑角术后患者进行了1年的随访，发现面神经HB评分和刺激强度具有明显的相关性；并进一步利用几种不同的方法进行评估，确定0.2 mA的刺激阈值是重要的转折点，并具有统计学意义。Bozord-Grayeli等[11]的研究也表明，面神经刺激阈值在面神经功能预测方面具有一定的指导意义。Neff等[12]研究发现，刺激强度与诱发反应的振幅相结合能更好地预测术后面神经功能的恢复。

2 面神经术中监测在耳外科手术中的应用

目前面神经监测在耳外科的应用主要包括中耳乳突手术、耳神经外科手术和侧颅底肿瘤的面神经术中监测等。

2.1 中耳乳突手术中的面神经监测 中耳乳突手术中经常暴露和损伤的面神经主要包括面神经的鼓室段和乳突段，其中鼓室段经鼓室内壁的骨管，在前庭窗上方、后半规管下方，到达鼓室后壁锥隆起平面。此处骨管最薄，易遭病变侵蚀或手术损伤，也可出现先天性发育缺失。乳突段自鼓室后壁锥隆起高度下达茎乳孔，此段位置较深。一般认为，患者为再次手术者或合并感染、肉芽、胆脂瘤等使正常解剖标志改变或模糊、移位或有先天性畸形者，面神经损伤的概率将会大大增加，因此部分复杂中耳乳突手术中的面神经监测尤为重要[13]。中耳乳突手术一般分为2大类，即保留外耳道后壁的完壁式鼓室成形术和不保留外耳道后壁的开放式鼓室成形术。不同的术式中，面神经监测的重点和意义不尽相同。相关研究[14-15]指出，中耳乳突手术中进行面神经监测可以帮助术者辨认并定位面神经走行, 对高危区域提供预警，从而有效避免医源性面神经损伤等。另外，面神经刺激阈值可以用来提示中耳术中骨管是否完整。许安廷等[14]研究发现，面神经骨管完整者的反应电流阈值为0.41～0.97 mA，而面神经骨管有缺损者的反应电流阈值为0.06～0.29 mA，差异具有统计学意义。纪树芳等[16]提出，完壁式鼓室成形术中实时面神经监测确认面神经的走行，尤其是经面隐窝进路开放后鼓室过程中实时监测预防损伤面神经，能够有效识别面神经，有助于扩大面隐窝的开放范围，彻底清除病灶而不增加面神经损伤的机会。关兵等[17]研究发现，中耳胆脂瘤多发病于接近面神经鼓室段的上鼓室及鼓窦区，而且面神经鼓室段的骨质相对于其他段更菲薄，再加上胆脂瘤对骨质的侵蚀性，开放式鼓室成形术中经常发现肉芽或胆脂瘤等包裹面神经或挤压致面神经移位，对面神经的辨别造成困难，因此开放式鼓室成形术，尤其是对于中耳胆脂瘤，进行面神经功能监测具有重要的意义。

2.2 耳神经外科手术中的面神经监测 耳神经外科手术主要包括眩晕手术、听神经瘤手术、面神经手术、颞骨外科以及人工耳蜗植入术等，其中听神经瘤手术、面神经手术以及人工耳蜗植入术中均已广泛应用面神经监测[18-19]。在听神经瘤中，正常的面神经因肿瘤挤压、推挤后形态及位置发生改变，早期手术面神经的辨认和保护主要靠术中的解剖标志、术者的经验等，准确率不佳[20]。面神经术中电生理监测使得听神经瘤手术后面神经的功能保存率从48%～67%提高到90%以上[21-22]。Morikawa等[23]指出，在听神经瘤手术过程中，面神经术中监测有助于提高肿瘤的总切除率和面神经功能的保护，术中面神经监测和术后连续变化相结合，对术后长期的面神经功能具有预测和指导意义。另外，结合记录刺激阈值和幅度增加了对面神经功能的预测价值。Ashram等[24]强调面神经术中监测在面神经减压手术中应用的重要性，术中利用超强电刺激(2～3 mA)对面神经的近端和远端损伤部位进行检测。结果表明，面神经术中监测能够对面神经的瘫痪程度以及其预后提供足够精度的预测，机械诱发肌电图活动的检测预示着良好的预后。由于其解剖位置和手术方式的选择，面神经在耳蜗植入过程中有损伤的危险，尤其是在面隐窝入路。Alzhrani等[25]对3 403例人工耳蜗植入患者进行面神经监测，结果发现面神经隐窝入路，尤其是面神经暴露者更容易出现术后面瘫，在面神经监护下，能够准确辨别面神经的位置，减少面瘫的发生。

2.3 侧颅底手术中的面神经监测 侧颅底不是严格含义的解剖区域，而是根据耳部肿瘤诊断和治疗的需要临床界定的以颞骨为中心区域的手术范围。侧颅底外科处理的疾病主要包括岩尖肿瘤、颈静脉球瘤、神经鞘瘤、中耳和(或)外耳的恶性肿瘤等。侧颅底手术范围一般较大，由于解剖的复杂性和病情的严重性，术后出现面神经损伤是其主要的术后并发症，因此术中对面神经的处理和保护是该区域手术最重要的内容之一。为了避免或者降低术后面瘫的发生，20世纪70年代侧颅底手术中引入了面神经术中监测[2]。Ravikumar等[26]研究发现，侧颅底手术中面神经监测能有效降低术后面瘫的严重程度和持续时间，并对侧颅底手术后暂时性面瘫的恢复情况进行预测。面神经术中监测在侧颅底手术的应用主要是帮助术者准确辨认和确定面神经的走行，及时提示术中面神经受损的风险，并在肿瘤切除后确认面神经结构和功能的保留状态等。Magliulo等[27]在侧颅底手术中发现，进行面神经术中监测的患者面神经保存率达到79%，而未进行面神经监测的患者面神经保存率仅为50%。而Tomio等也指出，在侧颅底手术中，利用面神经监测来定位岩浅大神经具有重要的临床指导意义。

3 面神经监测的影响因素

面神经术中ECG监测有3种方法：连续式ECG、触发式ECG和刺激式ECG，其中刺激式ECG是最常用的监测方式。面神经术中监测亦有其自身的局限性，其可靠性也受许多因素的影响[2]。

3.1 刺激电极的选择及其位置 面神经监测主要用于判断电刺激点到记录电极之间面神经的功能状态，因此刺激电极的选择和位置具有重要意义。记录面神经探针或探头的电极设置有2种类型：单极型和双极型。最常用的面神经监测记录方法，探头是双极型皮下配对电极针。另外，术中记录电极的放置一定要到位，电极的位置应尽量远离其他脑神经支配的肌肉，尽量选用电阻小不易脱出的针型电极。

3.2 麻醉药物的影响 由于面神经术中监测所要记录的是面肌的收缩或面肌电图，这种电生理信息的传递主要是通过神经-肌肉接头来实现的。肌肉松弛药(简称肌松药)的大量使用会在一定程度上阻滞神经-肌肉接头的电生理信息传递过程，影响术中记录图形的潜伏期、波形和波幅等，导致刺激阈值差异较大，干扰对面神经监测结果的分析[28]。因此，面神经相关手术中尽量避免使用长效肌松药，少用或不用短效肌松药，必要时应用部分肌肉阻滞剂或少量短效肌松药，而且术者进行电刺激之前应提前告知麻醉师，待肌松药效减退后进行面神经监测才能保证监测的准确性。另外，浅麻醉状态下的随意运动也会对面神经监测产生一定的影响。

3.3 术中其他因素的干扰 电钻、单级电凝、双极电凝和术中牵拉等均会对面神经监测的波形造成干扰。因为电凝对神经电活动监测影响较大，所以在进行面神经电生理监测时将静音电缆的噪声排除探头夹在工作状态的电刀等手术器械电缆上，以减轻外部装置所引起的噪声。一般禁止单极电凝和电切的使用，限制双极电凝的使用。双极电凝对监测有一定的干扰，现有的放大器滤波范围难以将其屏蔽。面神经监测的波幅和波形也容易受刺激强度、刺激温度和体液渗透压改变等因素的影响。另外，面神经监测对缺血性损伤等非机械性刺激因素并不敏感。以上情况均可影响面神经术中监测的灵敏度和(或)特异度。

综上所述，面神经术中监测能够有效保护面神经免受医源性损伤，显著提高面神经的完整保存率及判断预后的实用性技术和手段，并已经广泛应用于耳神经和侧颅底外科。目前，面神经监测仅能作为手术定位的一种辅助手段，尚不能完全替代术者熟练的手术技巧、丰富的临床经验和详尽的解剖知识。随着科技的进步，面神经电生理检测技术将更精准地应用于面神经相关疾病的术前诊断、术中监测及预后判断等，具有广阔的应用前景。