早期微创玻璃体手术联合重组人组织型纤溶酶原激活物治疗严重眼外伤后血眼

江睿 黄霏霏

一些眼外伤患者常合并严重的眼内积血，积血来源常不明确、不易与眼内组织分辨、影响术者视野，这些因素大大提高了早期玻璃体切除手术治疗严重眼外伤的难度与风险。重组人组织型纤溶酶原激活物(recombinant human tissue plasminogen activator， rt-PA)能激活纤溶酶原，形成纤溶酶。纤溶酶使不溶性的纤维蛋白水解，形成可溶性的肽段，进而使血栓溶解，血管再通。目前rt-PA在眼科可用于治疗脉络膜上腔出血、黄斑下出血、中央静脉阻塞、白内障术后纤维渗出。本手术尝试早期玻璃体切除手术联合rt-PA治疗严重眼外伤后血眼。

1 病例资料及诊断

患者男性，52岁。左眼拳击伤后急诊行左眼球修补，术中探查球壁见6：00～1：30>180°巩膜全层裂伤，1周后收住入院。左眼视力：光感。左眼结膜充血、水肿，巩膜伤口对合好，缝线在位，角膜水肿，内皮皱褶，前房积血约4 mm，虹膜表面致密血性渗出膜，瞳孔闭锁，其余结构窥不清。左眼B超：玻璃体全段大量点状回声；玻璃体内探及V形条带状强回声，与视盘回声相连，距离球壁8～10 mm；各方位球壁前探及多个半球形带状强回声，凸面向玻璃体腔，其下有大量点状高回声，距离球壁5～8 mm。诊断：①左眼玻璃体出血；②左眼创伤性视网膜脱离；③左眼脉络膜上腔出血；④左眼创伤性前房积血；⑤左眼创伤性晶状体脱位；⑥左眼球破裂伤修补术后。

2 手术

2.1 手术方式 患者于术前使用注射用rt-PA，在全视网膜镜下行左眼玻璃体切除+注药+剥膜+光凝+注油术( 详见视频，扫描文后二维码即可观看)。

2.2 要点与难点 ①在开放性眼外伤发生的瞬间，几乎所有的玻璃体都会丢失，特别是在眼球破裂伤，脱出的玻璃体会拖拽整个视网膜嵌塞到伤道，形成一个封闭的漏斗形状，如同时并发脉络膜裂伤，视网膜下和脉络膜上腔彼此相通[1]。此时的出血实际上是在2个腔内积聚，出血有可能是玻璃体出血、视网膜下出血、脉络膜出血或前房出血，因此术者难以分辨出血是哪种类型。②在行玻璃体切除手术时，术者难以分辨血凝块与眼内各组织，尤其是当脱离的视网膜包裹在血凝块内，与血中的膜状纤维蛋白难以区分[2]。③血凝块的切除耗时、费力，且当加大负压时，可能会误吸眼内组织。血凝块可能会堵塞玻璃体切除管，尤其是在微创手术时，这将大大降低手术效率。

2.3 优点 ① rt-PA的使用便于积血的吸收和引流，有利于术中辨认眼内组织和血凝块[3]。②微创玻璃体切除手术可以减少对手术创口的刺激，玻璃体切除套管针的使用很好地避免了器械进出时误入脉络膜上腔及视网膜下。③术中广角视网膜镜系统可减轻术者的劳动强度。

2.4 注意事项 ① rt-PA注射时间越早，溶血效果越佳。因此，建议于术前20 min～24 h内，经角巩膜缘或睫状体平坦部注射50～100 μg/0.1 mL。②术中将眼压稳定在20～25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，切勿为了止血而将眼压设定过高。③睫状体脉络膜隆起过高时应注意确认手术入口，先行前房灌注，必要时结合巩膜切开，以避免灌注入脉络膜上腔。④尽早且逐步使用重水(全氟化碳液体，perfluorocarbon liquid，PFCL)，有利于更好地复位脱离的视网膜和脉络膜。⑤早期手术的目的在于尽早注入硅油填充眼内，从而减少增生性玻璃体视网膜病变的发生以及血液对视网膜造成的毒性。

3 随访

术后1周，患者左眼视力为0.05，1个月后视力为0.12。随访见视网膜平。