1例气管导管二次滑脱原因分析与护理对策

杨兴娥

（湖北省宜昌市五峰土家族自治县人民医院骨外科 湖北 宜昌 443413）

1.病例资料

男，27岁，因头部外伤后昏迷1小时入院。伤后频繁呕吐胃内容物，为喷射性呕吐，口吐白沫，门诊头颅CT提示：①左额叶脑挫伤血肿；②外伤性蛛网膜下腔出血、脑室积血。检查结束后收入院。查体：体温36.5℃，脉搏60/min，呼吸11/min，血压99/62mmHg，神志恍惚，烦躁不安，Glasgow评分11分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，患者2014年有脑外伤病史及气管切开手术史,左额颞部12cm*10cm颅骨缺损及手术切口瘢痕，颅骨缺损区颅压高，颈软，生理反射存在，病理反射未引出。向家属交代病情，家属要求手术治疗，完善术前各种准备，于2017年6月10日下午1时在全麻下行左侧额颞顶部开颅探查血肿清除、脑室外引流及气管切开术，术后给予脱水、抗感染、镇静、补充水、电解质等对症支持治疗，按照气管切开术后常规护理，术后第二天患者清醒，气道湿化不配合，吸痰不及时，期间两次发生导管赌塞。6月18日晨床边交班吸痰不畅，导管滑脱，责任护士当即报告值班医生，立即入手术室行第二次置管术，术后科内组织、培训导管固定相关知识，注重加强导管固定带观察及交班，于6月26日10时再次发生导管滑脱，患者生命体征正常，痰液少，能自行咳出，未重新置管。护士长及时与家属沟通，家属表示理解，未引起医疗纠纷。

2.原因

气管导管滑脱属于气管导管非计划性拔管，是留置人工气道最严重的并发症，抢救不及时可加重患者病情，甚至威胁患者生命。发生此事件后，第一时间按照不良事件报告流程上报于科主任、护理部，并于科内讨论事件发生原因，分析如下：①特殊时段（中午、夜班）值班护士少，工作繁忙，忙于执行各种治疗，对危重患者管道保护重视程度不足，巡视病房不及时，观察不仔细；②专业知识缺乏，固定带过紧会压迫颈部静脉，导致头面部静脉回流不畅，过松会导致导管滑脱。气管切开初期，颈部软组织肿胀，随后会逐渐消退，使得原导管固定带变松，固定带与皮肤之间间隙过大，未及时调整。③气囊因素：气囊压力过高可引起气管粘膜水肿、淤血、缺血，出现粘膜糜烂、溃疡，压力过低气囊与气管壁漏气；④选择气管导管型号与患者体型不符，大小不合适；⑤切口过大过低；⑥躁动患者，镇静不足，随意改变体位导致颈部过伸或过屈；翻身幅度过大，头、颈、躯干不在一条直线上。据国内研究表明，非计划性拔管发生率夜间高于白天，由于夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺泡通气不足，CO2潴留，SPO2较清醒时低，患者容易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[1]。⑦清醒患者带管造成沟通障碍，加之护理操作、约束都会给患者带来不适和痛苦，精神压力大，疾病相关知识宣教患者难于理解，不能配合护理人员完成其操作。⑧缺乏管道交接规范、流程，医护人员在管道管理方面存在认知差异。

3.护理对策

3.1 妥善、有效固定导管

传统的气切套管固定方法是将系带直接绕在病人颈部，然后固定在气管外套管上。危重病人在行气管切开后，一般置管时间比较长，而固定气管套管的系带由于长时间压迫颈部皮肤，会导致病人皮肤发红，出现条索状压痕甚至湿疹。特别是气管切开初期，行薄纱布垫于系带下，保护颈部皮肤，密切观察颈部肿胀程度，实时更换、调整固定带，使其与皮肤以1指空隙为宜，在颈部一侧打死结，班班交接，仔细观察，并指导家属学会观察异常情况，及时通知医护人员。

3.2 实施个体化手术方案

根据患者的年龄、性别、体重、颈部长短、气管直径等情况选择型号合适的气管导管，认真评估，选择切口位置，避免切口位置过低。对于长期带管的患者，根据患者病情尽早拔出气管导管。

3.3 严密监测气囊内压力

理想气囊压力既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管粘膜压迫性损伤。为了避免压力过高或过低引起的并发症，将人工气道套囊内压力保持在25～30cmH20，既可有效封闭气道，又不高于气管内壁毛细血管渗透压[2]。临床工作中每班应用气囊压力监测仪床边交接，使气囊内压力保持在安全范围。

3.4 科室建立管道滑脱管理制度，统一管道交接班流程。护理人员加强专业知识学习，积累临床工作经验，明确本班重点患者观察要点，多巡视，及时发现工作中的安全隐患。医护人员统一观点，达成共识。

3.5 躁动患者征得家属同意后，给予适当的肢体约束，必要时同时根据医嘱肌肉注射或静脉泵入镇静药物。

3.6 医护人员应主动关心患者，给予心理上的支持，对于不能发音，无法表达自己的意愿，可采用书面交谈或肢体语言来进行交流，了解患者的想法和要求，以满足身心需求。加强陪护人员宣教，明确管道管理重要性，配合护理人员及早发现安全隐患。

3.7 争取人力资源，加大重点、特殊时段人力投入，实行弹性排班。加强管道固定技术知识培训及管理，气管切开术后病情许可抬高床头30～45°，正确使用翻身枕，使头、颈、躯干在一条直线上，夜间增加巡视次数，注重安全护理，提高护理质量。

4.小结

非计划拔管存在主客观因素，护理人员应高度重视其严重后果，积极采取预防措施：有效的管道固定，及时的护患沟通，浅显易懂的疾病知识宣教，安全的气囊压力，严格的管道交接班制度、规范的流程均有助于管道规范化管理，以杜绝类似事件发生，确保患者安全，提高危重患者护理质量。

[1]范河谷，关月娥，许智红.ICU老年病人夜间非计划拔管原因分析及护理对策[J].南方护理学报2002，9(6)：34-36.

[2]中华医学会.临床诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2009:129-160.