何若苹运用归脾汤治疗月经病验案举隅

傅丹旦 何若苹

作者单位：1浙江省绍兴市人民医院中医科（绍兴 312000）；2浙江中医药大学附属第三医院（杭州 310000）

何若苹主任中医师系国医大师何任教授学术经验继承人，全国老中医药专家学术经验继承指导老师、浙江省名中医，浙江中医药大学博士生导师。行医30余年，擅长治疗内科、妇科及肿瘤相关疾病，临床经验丰富。归脾汤源自宋·严用和的《济生方》，而至明·薛己《正体类要》中在前方基础上又加当归、远志两味，遂成今之归脾汤。主治思虑过度、劳伤心脾、健忘怔忡之证。汪昂在《医方集解·补养之剂》中对归脾汤方解有详细的描述：“此手少阴、足太阴药也。血不归脾则妄行，参、术、黄芪、甘草之甘温，所以补脾；茯神、远志、枣仁、龙眼之甘温酸苦，所以补心，心者，脾之母也。当归滋阴而养血，木香行气而舒脾，既以行血中之滞，又以助参、芪而补气。气壮则能摄血，血自归经，而诸症悉除矣。”何老师用归脾汤治疗女性月经病疗效显著，现举案例如下，以资共鉴。

1 闭经

患者，吴某某，女，22岁，2010年9月7日初诊。室女，月经14岁初潮始，经量较少，周期准，每月一行。今年3月因节食减肥体质量骤降，至今月事未行，已6个月余，末次月经（Lmp）2010年2月14日。现纳少，纳食不香，不喜荤腥，体型偏瘦，腰酸，怕冷，大便日行，舌苔薄脉细弦。性激素检查提示低激素水平状态。中医诊断：闭经（脾肾两虚），西医诊断：继发性闭经。治宜健脾益肾。拟方：党参30g，白术12g，黄芪 30g，当归 12g，炙甘草 10g，茯苓、炙龟板（先煎）各20g，远志 6g，丹皮 12g，川芎 10g，鸡血藤、菟丝子各30g，制香附 12g，紫河车粉（分吞）6g，玫瑰花 10g，生谷、麦芽各 30g，红枣 20g，生山楂 15g。14 剂，1 天 1剂，每剂2煎，每煎200mL，分上下午2次温服。9月21日复诊：胃纳较前增多，体质量略增，大便可。原方改川芎15g，加川牛膝12g。10月11日再诊：月事行，Lmp10月7日，色暗红，量不多，原方加减调理善后。

按：患者正常月经周期建立后，因节食至今已停经半年余，现纳不佳，为神经性厌食而继发的功能性闭经。该病中医属于“闭经”，证属“脾肾两虚”。患者素体气血不足，经量较少，然节食减重，伐伤脾胃，化生无源，气血更亏。至于腰酸、怕冷，乃脾阳不足，进而损及肾阳，致脾肾两虚。古有云：“满而溢，月事以时下。”该病病况何老师则喻之为“杯中无水”。故治当以“健脾”为先，“气旺而血自能生，气旺而经自能调”，方选归脾丸加减。方中党参、黄芪、白术甘温之剂补脾，茯苓、远志养心安神之剂益脾之母，以香附易木香舒肝脾之气，生谷、麦芽消食和胃，使脾得健运，气血旺盛。然《傅青主女科·妊娠》曰“脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”。故再予补精之品，菟丝子益肾气，炙龟板滋肾阴，尤其紫河车，大补气血，填精益髓。佐以生山楂、丹皮、鸡血藤活血散瘀之品，以畅行气血通瘀除滞。复诊增加川芎剂量，并加用川牛膝，在补法的基础上行气活血，引血下行，以期因势利导，经行有时。

2 漏证

患者，黄某某，女，14岁，2015年4月26日初诊。去岁1月始月经初潮，至今月经欠规律，行则淋漓月余未止（曾服避孕药）。Lmp4月20日，量少，仍有淋漓不尽。平日学习压力大，时有心慌，夜寐欠安，胃纳少，大便3～4日一行，舌苔薄脉细。中医诊断：漏证（心脾两虚），西医诊断：功能性子宫出血。治宜健脾养心益肾。拟方：党参 30g，白术 12g，黄芪 30g，炒当归 9g，炙草 10g，茯神 9g，远志 6g，酸枣仁 15g，木香6g，龙眼肉8枚，阿胶珠 9g，炙龟板（先煎）15g，地榆炭、陈棕炭各30g，炒荆芥穗、制香附各10g，焦神曲12g。7剂，1天1剂，每剂 2煎，每煎 200mL，分上下午2次温服。5月2日二诊：月事淋漓已止，去阿胶珠、地榆炭、陈棕炭、炒荆芥，改当归9g，茯苓15g，加白芍12g，玫瑰花10g。14剂。5月26日再诊：昨日经行，色红，量较前略增，加益母草30g，泽兰12g，留行子15g。3剂。复诊：Lmp5月25日，5天即止，量较前增多，腹不痛，再予原旨加减调理。

按：患者月经不规则，常淋漓不净，为排卵障碍而导致的青春期功能性出血。该病中医当归属于“漏证”，证属“心脾两虚”。《景岳全书》曰：“忧思郁怒,先伤脾胃，次及冲任而然。”《陆氏三世医验》云：“妇人血不止谓之崩…土虚不固，然后山崩，未有土实而反崩者。”夫心主血脉，脾主统血，思虑过度，劳伤心脾，心失所养，则血行不畅，脾失健运，则统摄无权，土不能固，故经水非时而下，淋漓不净。法当健脾养心为先，以归脾丸加减。配伍地榆炭、陈棕炭、阿胶珠以凉血、化瘀、补血而止血，炒荆芥穗引血归经。然二七之年，奇经初盛，冲任二脉尚未充盈，当调补奇经以充八脉之虚，故加炙龟板滋任脉益肾。香附一味，乃妇科调经要药，理气解郁，拂郁一除，出血自止。二诊淋漓止，故去止涩之品，改当归、白芍以补血养阴，茯苓健脾宁心，玫瑰花疏肝散瘀。再诊正值经期，故添加活血利水之品，通因通用，使血行得畅，经血自止。

3 崩 证

患者，钱某某，女，36岁，2011年3月12日初诊：月经量多、提前，Lmp3月5日。妇科B超示：子宫及双侧卵巢无明显异常。面色不华，血色素偏低（94g/L），寐劣已久，大便干，舌苔薄舌质略淡脉细。中医诊断：崩证（脾不统血），西医诊断：（1）功能性子宫出血；（2）贫血。治宜健脾益气、以滋化源。拟方：党参30g，白术 12g，黄芪 30g，当归 9g，炙甘草、茯神各10g，远志 6g，酸枣仁 18g，广木香 8g，红枣 30g，炙甘草10g，制黄精、制首乌各30g，仙灵脾、川芎各15g，龙眼肉8枚。14剂，1天1剂，每剂2煎，每煎200mL，分上下午2次温服。3月26日复诊：药后面色好转，血色素偏低，寐况改善。原方去龙眼肉。14剂。4月9日再诊：Lmp4月2日，时准，量较前减少，今已净。再予守方微调善后。

按：患者月经量多、提前，为黄体不健引起的功能性子宫出血。该病中医当属于“崩证”，证属“脾不统血”。《傅青主女科·调经》云：“妇人有经水过多…谁知是血虚而血不归经乎！血归于经，虽旺而经亦不多；血不归经，虽衰而经亦不少。”故本患者为脾气虚弱，统摄乏力，又中阳不足，化生无源，已出血过多，又新血不生，久之则呈现面色不华、夜寐不安、大便干结等气血亏虚之象，舌质略淡脉细亦为血不荣脉之状。李东垣云：“里虚必谈土，治损取其中，培补中气以滋生化源。”故治当健脾益气，方选归脾丸加减。配伍制黄精、制首乌、仙灵脾血肉有情之品补肾填精，以充精血。是故血足而归经，归经而血自静矣。复诊面色转华，夜寐转安，故去龙眼肉，虽能补益心脾、大补气血，但其甘温偏热，恐助火而伤阴也。

归脾一方，心脾同治，重点在脾，脾旺则气血生化有源；气血并补，重在补气，气旺血足而心有所养；佐以芳香之品理气醒脾，补而不滞。明·赵献可在《医贯》指出：“凡治血证，前后调理，须按三经用药。心主血，脾统血，肝藏血，归脾汤一方，三经之方也。”何老师巧用此方治疗因脾气亏虚引起的月经不调证，效如桴鼓。