腹腔镜与开放肾部分切除术对患者炎症指标、前白蛋白及肾功能的影响

张巍+黄应福

【摘要】目的分析研讨腹腔镜肾部分切除术和开放手术治疗肾肿瘤对患者炎症指标、前白蛋白及肾功能的影响。方法回顾性分析2015年3月至2016年9月期间86例肾肿瘤接受肾部分切除术的患者，根据手术方式不同分为研究组和对照组。研究组接受腹腔镜肾部分切除术治疗，对照组接受开放肾部分切除术治疗，监测患者手术前后相关指标，如白细胞计数、C 反应蛋白（CRP）、前白蛋白及血肌酐，并对比分析。结果两组术后白细胞计数、血肌酐较术前升高，前白蛋白较术前降低（P<0.001）；研究组术后的白细胞计数、CRP、血肌酐低于对照组，前白蛋白高于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。结论在条件允许的情况下，临床治疗肾肿瘤可考虑行腹腔镜肾部分切除术，有利于降低手术创伤，减轻炎性反应，对机体营养水平、组织修复及肾功能的影响较小。

【关键词】肾肿瘤；开放手术；腹腔镜手术；肾功能；炎症；前白蛋白

中图分类号：R699.2 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.06.015

【Abstract】ObjectiveTo analyze the effects of laparoscopic partial nephrectomy and open partial nephrectomy on inflammatory parameters，prealbumin and renal function.MethodsA retrospective analysis was performed in 86 patients with renal tumors undergoing partial nephrectomy between March，2015 and September，2016.The patients were divided into study group and control group according to different surgical procedures.The study group received laparoscopic partial nephrectomy，and the control group received open partial nephrectomy.Then，related indexes before and after operation，such as white blood cell count，C reactive protein（CRP），prealbumin and serum creatinine were monitored，compared and analyzed between the two groups.ResultsThe white blood cell count and serum creatinine in the two groups were higher than those before operation，and the prealbumin was lower than that before operation（P<0.001）.The white blood cell count，CRP and serum creatinine in the study group were lower than those in the control group，and the prealbumin was higher than that in the control group，difference was statistically significant（P<0.001）.ConclusionIf conditions permit，laparoscopic nephrectomy may be considered in the clinical treatment of renal tumors，which is beneficial to reduce surgical trauma，relieve inflammatory response，and has less influence on the body nutrition level，tissue repair and renal function.

【Key words】renal neoplasms；open surgery；laparoscopic surgery；renal function；inflammation；prealbumin

腎肿瘤是泌尿外科常见的一种疾病，手术是主要的治疗方法。但手术具有创伤性，可促进炎症因子释放，引起患者全身病理变化。随着医学技术的发展，腹腔镜手术也得到普及。腹腔镜肾部分切除术和开放手术对比，具有恢复快、创伤小等优势，可减少炎性因子释放[1]。前白蛋白是评判机体创伤、组织修复及营养状态的重要指标。而国内关于腹腔镜肾部分切除术与开放手术对前白蛋白的影响却未见报道。本研究拟分析腹腔镜肾部分切除术和开放手术对患者炎症指标、前白蛋白及肾功能的影响，具体报告如下。1资料与方法1.1一般资料选取我院2015年3月至2016年9月期间86例肾肿瘤接受肾部分切除术的患者。研究组接受腹腔镜肾部分切除术治疗，对照组接受开放手术治疗。研究组46例：男性28例，女性18例，年龄（56.4±11.3）岁，肿瘤直径（2.6±1.1）cm，左侧26例，右侧20例。对照组40例：男性23例，女性17例，年龄（57.5±12.1）岁，肿瘤直径（2.5±1.2）cm，左侧22例，右侧18例。两组对象一般资料（肿瘤直径、年龄、性别比等）无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

入选标准：（1）全部患者术前均经彩超、CT检查明确诊断；（2）影像学报告肿瘤直径<4 cm，位置表浅，外生型为主，未见局部及远处转移；（3）临床表现中无肉眼血尿；（4）无腹腔镜及开放肾部分切除术禁忌证；（5）能够耐受手术。endprint

排除标准：（1）存在肾脏手术史者；（2）存在泌尿系结石、尿路梗阻、肾积水者；（3）急慢性肾功能异常者；（4）单侧多发肾肿瘤；（5）孤立肾；（6）两侧肾脏肿瘤者；（7）肿瘤存在转移或进展性者；（8）使用免疫抑制剂者；（9）术前、术后存在各个部位感染者，如肺部感染、尿路感染等；（10）存在急慢性肝炎、肝硬化、肝肿瘤或肝功能异常患者。

1.2方法研究组接受腹腔镜肾部分切除术治疗，患者予气管插管全麻，健侧卧位，稍微垫高腰部，在腋中线髂嵴上一横指做切口，长约3 cm，依次将皮肤和皮下组织切开，分离肌层和腰筋膜，再鈍性分离腹膜后间隙，轻推开腹膜，把球囊扩张器置入到腹膜后间隙部位，充入气体，保持5 min，把扩张器取出。在腋后线与腋前线肋缘下段部位做切口，置入12 mm和5 mm套管针。置入腹腔镜到腋部中段套管针内，建立CO2气腹。将腰大肌侧筋膜切开后提起，分离肾周脂肪和肾周筋膜，根据影像学检查所提示的肿瘤位置，找到肾肿瘤。在肾脂肪囊中部与腰大肌之间向深处分离，寻及肾动脉。肾动脉游离充分后，用“Bulldog”钳阻断肾动脉，若存在多支肾动脉，依次予以全部阻断。用剪刀锐性分离，将肿瘤切除，切缘距离肿瘤边缘1 cm。充分止血，用倒刺线直接进行单层连续缝合，线头线尾分别以Hemolok进行加固，对于较深的创面予双层缝合。松开阻断，观察肾蒂和肾脏缝合创面有无出血。取出标本，置入引流管，缝合切口。对照组接受开放手术治疗，患者予气管插管全麻，健侧卧位，做患侧腰部12肋下斜切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌层、腰背筋膜，余操作步骤和研究组相似。

1.3指标测定患者术前均完善血常规、生化全套检查，术后第2天早晨7点空腹采集肘静脉血查血常规、生化全套、C反应蛋白（CRP）。CRP应用韩国Boditech Med IBc检测，免疫荧光干式定量法检测，敏感性为0.05 μg/L。生化全套的测定，收集无溶血样本静脉血液3 ml，离心处理后，分离血清，用EDTA或肝素抗凝处理，用美国贝克曼公司全自动生化分析仪DXC800仪器进行测定。前白蛋白的测定采用免疫投射比浊终点法，灵敏度20 mg/L。

1.4统计学方法采用SPSS 19.0软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，同组术前术后比较用配对t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。2结果2.1两组炎症指标比较两组术前白细胞计数差异无统计学意义（P>0.05），术后白细胞计数均高于术前水平，差异有统计学意义（P<0.001）；研究组术后白细胞计数、CRP低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表1，表2。

2.2两组前白蛋白、血肌酐水平比较两组术前的前白蛋白、血肌酐差异无统计学意义（P>0.05）；术后两组前白蛋白低于术前水平，血肌酐高于术前水平，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组术后前白蛋白高于对照组，血肌酐则低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3讨论微创外科是现代外科学发展的一个里程碑。腹腔镜手术的开展，使患者手术创伤减小，恢复期缩短。近年来发展迅速，腹腔镜下保留肾单位手术（laparoscopic nephronsparing surgery，LNSS）也成为常见的手术方式之一[2]。相关研究认为相对于开放手术，腹腔镜手术会减少患者术后的免疫损伤[3]。同时，腹腔镜手术具有恢复速度较快、创伤性小、住院时间短等优点。

手术会引起一定的组织损伤，而组织损伤可导致一定的炎症反应，且炎症反应大小和损伤程度相关。白细胞计数是常用的评价炎症的指标，白细胞是机体重要的免疫细胞，在炎症反应过程中具有吞噬异物并产生抗体的作用。在本研究中，患者术后白细胞计数较术前升高。对于炎症反应，其他的评价指标还有CRP、TNFα、IL6等[4]。

CRP是在肝脏内合成并释放入血的一种急性时相蛋白，是炎症早期诊断的指标。其影响因素众多，如：细菌感染、病毒感染、急性排斥反应、手术及心血管疾病、烧伤、风湿性疾病、慢性代谢性疾病、不良的心理因素、麻醉、饮酒、接受药物等均可导致其血清水平升高[5～7]。手术创伤越重，CRP浓度越高[8]。本研究发现，腹腔镜肾部分切除术后白细胞计数、CRP水平均较开放手术低，究其原因可能和腹腔镜手术造成的创伤较小，炎症因子释放减少有关。因此腹腔镜手术较开放手术炎症反应较小。

前白蛋白是肝脏合成的急性负时相蛋白，它用于反映肝脏的合成和分泌蛋白功能，半衰期为1.9 d，远短于白蛋白的半衰期20～26 d，它对判断肝脏蛋白合成和分泌功能有较高的敏感性[9]。当机体受到应激源（如手术、创伤、感染等）刺激时，肝脏由合成结构蛋白为主转变成合成急性蛋白为主[10～11]。同时，血清前白蛋白是创伤或疾病状态下营养不良的敏感指标[12]，也是组织修复的重要物质。相关研究表明，创伤期前白蛋白水平降低对组织修复不利[13]。而腹腔镜下肾部分切除术与开放手术对前白蛋白的影响，国内尚未见相关报道。本研究发现，无论腹腔镜下肾部分切除术还是开放手术，术后血清前白蛋白水平均低于术前水平，腹腔镜下肾部分切除术组术后血清前白蛋白水平高于开放手术组，说明腹腔镜手术较开放手术对机体的创伤程度更小，对机体营养水平及组织修复更有利。

肌酐是肌肉在人体内代谢的产物，主要通过肾脏排泄。血肌酐几乎全部经肾小球滤过进入原尿，并且不被肾小管重吸收。测定血肌酐浓度可以反映肾小球的滤过功能。本研究发现，术后患者血肌酐水平较术前升高，腹腔镜手术术后血肌酐升高的水平较开放手术低，说明腹腔镜手术对术后肾功能损害有一定的保护作用。但本次试验并未动态、长期监测肾功能，因此腹腔镜和开放肾部分切除术对长期肾功能的损伤和恢复还有待进一步研究。

综上所述，腹腔镜下肾部分切除术与开放手术相比，其有利于降低手术创伤性，减轻炎症反应，对机体营养水平、组织修复及肾功能的影响较小。endprint

参考文献

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（收稿日期：2017-08-16修回日期：2017-09-28）

（编辑：潘明志）endprint