“从肺论治”心力衰竭经验探析

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慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和(或)射血能力受损而引起的一组综合征，临床以呼吸困难、乏力、水肿为主要表现[1]。其发病率高，病死率高，严重危害国民健康。目前，中医认为心衰为本虚标实之证，基本治则为“补虚泻实”。但在临床应用中具体治法侧重不一，在利水治标基础上，现代医家临证或注重益气活血[2]、或益气温阳[3]、或益气养阴[4]，均可取得较好的疗效。笔者师从胡元会教授10余年，胡元会教授为广安门医院心血管科主任医师、博士生导师，临证30余载，在心力衰竭的治疗中积累了丰富经验，认为该病是心病及肺、肺病损心导致心肺同病的过程，治疗上主张心肺同治，善用调肺药串，效如桴鼓。现将其“从肺论治”心力衰竭的经验整理如下。

1 “从肺论治”心力衰竭的理论基础

1.1 肺主气，司呼吸，朝百脉，助心行血 心肺位于胸中，二者位置毗邻，通过经脉相连。心者，君主之官，肺者，相傅之官。肺脏有辅助心脏行驶君令的功能。首先，心肺居上焦，同为阳脏，二者共同主宰胸中之阳气，心肺阳气旺则正气存内，邪不可干。纵使外邪侵袭，如胸阳振奋，自然驱散阴霾，外邪得除，此即“大气一转，其气乃散”之意。心肺二脏相互依存，互根互用，其中心为火脏，主一身之血，肺为阴脏，喜润恶燥，司呼吸，主一身之气。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，血瘀则气滞。肺气充足是推动心血运行的动力，肺气亏虚或肺气壅滞均可导致心主血脉功能下降，产生瘀血，发为胸痹。另外，心主血脉的功能与肺主气，司呼吸，朝百脉的功能息息相关。“心主血属营”，营行脉中，营血充足，脉管充盈，加上气的推动作用，心主血脉的功能才得以实现。营血的生成，除与中焦运化水谷精微提供充足的原材料外，与肺主呼吸、朝百脉功能密切相关，即全身的血液都要通过经脉会聚于肺，经肺的呼吸功能吸入自然界的清气，呼出体内的浊气，气血相合，宗气乃生，上出息道，贯注心脉并沿三焦而行，布散全身。正如《灵枢·营卫生会篇》所说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气”。即心主之血，必须在肺内完成气体交换，气血相合，才能生成真正意义上的营血。如肺主呼吸、朝百脉功能失调，气血不能在肺内充分相合，则影响营血的生成，一方面使五脏六腑、四肢百骸失于濡养；另一方面，使心主血脉功能下降，即心脏无效做功，效率下降，日久必然损伤心气、心阳，进而导致心力衰竭，严重者，因血少不能养神，血少不能载气，心神失养，气机逆乱导致厥证或脱证等危重证候。心肺均为阳脏，心为阳中太阳，主火，肺为阳中之阴，主肃降，肺中之阴与心血的充盈亦相互关联。肺主气功能正常，肺气正常的宣发和肃降，就如天之布雨，肾水才能源源不断，上济于心，而不至于使心火过亢，耗伤心血。由此可见心主血脉功能正常，需要两个基本条件，一为气的推动作用，二为营血的盈亏，这均与肺主气、司呼吸、朝百脉的功能密切相关。

1.2 肺主皮毛、宣散卫气，助心抵御外邪 肺为五脏之华盖，其位最高，外合皮毛，宣散卫气，主一身之表，开窍于鼻，为人身之藩篱，抵御外邪入侵，如肺气充足，则不易感邪，即使感受外邪，则仅表现为卫表不和、肺气失宣的症状，不易发生传变。如肺气亏虚，卫外失司，不但易感外邪，且人体感邪以后，驱邪无力，易于传变，病邪内陷，严重者会逆传心包，伤及心血，血少神乱，出现神志症状，或者血少难以载气，心气、心阳耗散，发为心力衰竭。故临床上，上呼吸道感染为心力衰竭急性发作的常见诱因；此外心力衰竭久病病人心主血脉功能受损，血少不能载气，肺气亏虚，卫外功能下降，易于反复外感，二者相互影响，相互促进。如何阻断这种恶性循环，增强肺气的卫外功能，补肺固表，提高机体抗邪能力，不失为预防心力衰竭反复发作的重要方法。

1.3 肺主宣发肃降、通调水道，给邪以出路 肺主宣发肃降，通调水道，是肺主气功能的具体体现，是通调三焦气血津液代谢的重要环节。首先是肺的宣发功能，肺为水之上源，主通调水道，外合皮毛，主一身之表。外邪侵袭，首先犯肺，肺失宣发，外不能宣泄水气，内不能调节水液，以下输膀胱，膀胱失司，小便不利，以致于风寒湿相搏，留于肌肤之表，或留人身之上半而发为风水之证。针对风水水肿，历代医家主张从肺治疗，多喜用麻黄剂以治之。方中麻黄发汗解表、宣肺平喘、利尿消肿，一药而三能。又佐以杏仁、桂枝相须为用，炙甘草调和诸药。故以麻黄汤治疗风水水肿、小便不利，兼风寒郁闭而喘者，效果甚佳，此实有“提壶揭盖”之功。即通过宣发肺气，发汗、利小便而祛除体内水湿之邪。此“开鬼门、洁净腑”之法，为目前心力衰竭治疗的行之有效的重要方法。

其次，肺主肃降，主要是指肺气宜清宜降。第一，肺为清肃之脏，其位最高，不耐寒热，不容异物，故外感六淫之邪，或内生痰饮瘀血之物侵袭肺卫，必然激起肺气上逆，奋起抗邪，临床上出现咳嗽、咯痰、流鼻涕等排他症状，实为人体自我保护的一种表现，使体内邪气通过咽喉、鼻腔肺之孔窍排出体外。故曰：“肺为娇脏”。第二，肺主肃降，通调水道，主要是指肺脏能疏通调节水液运行和排泄的道路,主要体现在对二便的调节上。首先肺与大肠相表里，肺的肃降功能正常是大肠排出糟粕和废浊之气的动力；其次，肺主气，为水道之上源，肺的肃降功能，可将体内的水液不断地向下输送,经肾和膀胱的气化作用,生成尿液而排出，肺气郁滞，必然导致二便不利，不利于排出邪气，必然加重心脏负担。心力衰竭病人急性发作期多以标实为主，多有气滞、血瘀、痰饮、水湿内停，肺气功能正常，则有助于这些有形之邪通过汗液、小便、大便排出体外，实为心力衰竭减负荷的一种重要治法。

心为君主之官，为五脏六腑之大主；肺为相傅之官而主治节。即肺脏能辅助心脏治理调节全身气、血、津液及脏腑的生理功能。从肺论治心力衰竭具有重要意义。

2 调肺九法常用药串治疗心力衰竭的临床应用

2.1 宣肺平喘法 本法适用于外感初期合并心力衰竭的病人，除气喘、咳嗽、咯痰、痰黄质黏等肺热表现外，常伴有恶寒、发热、无汗等表实证。舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。属于风寒外束、痰热阻肺之证。常用宣肺平喘法，习用药串：麻黄、杏仁、石膏。麻黄：解表散寒，宣肺平喘，利水消肿。石膏：内清肺热，解肌除烦渴，二药配伍，宣肺而不助热，清肺而不凉遏，最适宜于表寒里热之“寒包火”证。合杏仁：肃降肺气，止咳平喘，兼润肠通便。麻黄与杏仁配伍，二者一宣一降，相互为用，最能开启肺气壅闭之证。临床常用方剂：麻黄汤，麻杏石甘汤，射干麻黄汤，定喘汤等。

2.2 清肺化痰法 本法适用于外感中期合并心力衰竭的病人，此后表证已退，无恶寒，里热突出，证见气喘、咳嗽、咯痰、痰黄量多，质黏，口渴喜饮，自汗，尿黄、便干等痰热壅肺之象。舌质红，苔黄，脉滑数。常用清肺化痰法，习用药串：黄芩、瓜蒌、芦根。其中黄芩：苦平寒，擅长清肺中实热。全瓜蒌：上能清肺胃之热而化痰散结，下能润大肠之燥而通便。芦根：性凉，能清肺热，中空能化痰、通利小便，而又味甘多液，善于滋润肺阴，清热而不伤阴。三药配伍，不但能清肺热，化痰平喘，且能通利二便，使有形之痰邪随大小便排出体外。且苦寒与甘寒配伍，化痰而不伤阴，滋阴而不恋邪。常用方剂：千金苇茎汤、清气化痰丸、小陷胸汤、黄连温胆汤。

2.3 降气化痰法 本法适用于心力衰竭见肺气郁闭之证，表现为气喘、咳嗽少痰、胸膈满闷、如物堵塞，气难下达，胁肋胀满之肺气壅滞之证，以肺气逆满为主要表现。咯痰不甚明显。常用降气化痰法，习用药串：苏子、紫苑、白前。其中紫苏子：辛温，质润不燥，长于降气消痰，止咳平喘，开郁利膈，又能润肠通便；紫苑：气温而不热，质润而不燥，长于润肺下气，化痰止咳，亦能润肠通便。二药配伍，一润一降，润降合法，下气平喘，宽胸利膈力量增强。白前长于泻肺降气，不论属寒属热均可使用。李时珍曰：“白前，长于降气，肺气壅实而有痰者宜之”。三药配伍，长于降气消痰，气降痰消则病本立拔矣。常用方剂：苏子降气汤、三子养亲汤。

2.4 泻肺逐水法 本法适应于心力衰竭水热互结之邪实气闭之证，多见于体质壮实的心力衰竭重症病人，症见：气喘不能平卧，咳嗽，咳嗽白色泡沫痰，质稀，心悸怔忡，尿少浮肿，常伴有胸水、腹水或心包积液。舌质红，苔面不干，脉滑数。常用泻肺逐水之法，习用药串：桑白皮、葶苈子、大枣。其中桑白皮：甘寒性缓，葶苈子苦寒性峻，二者专主泻肺中水饮及痰火而平喘咳，对邪盛喘息不能平卧者有甚，二者常相须为用；其中葶苈子泻肺开结利水，性猛力峻，故佐以大枣之甘温安中而缓和药力，使祛邪不伤正，现代药理研究证实该药有强心作用，临床用量一般不超过20 g。常用方剂：葶苈大枣泻肺汤、桑白皮汤、五皮饮。

2.5 温肺化饮法 本法适用于心力衰竭寒饮伏肺所致的喘证，多见于年老久病的病人。症见：气喘不能平卧，形寒怕冷，咳嗽，咯白色泡沫痰，难以成形，口不慎渴，大便不干。舌质淡，苔白滑，脉沉弦。常用温肺化饮之法。常用药串：干姜、细辛、五味子。三药均性温入肺，其中干姜、细辛温肺化饮，五味子酸涩收敛，敛肺滋肾，防止肺气耗散太过。三药连用，散中有收，收中有散，彼此协同，互相制约，对温化痰饮，确有良效。常用方剂：小青龙汤。

2.6 宣肺通腑法 本法适用于心力衰竭合并肺气闭塞、腑气不通之证，除咳喘症状之外，尚有腹胀、大便不通，口干喜饮，心烦气急，舌质红，苔黄燥。宜采用宣肺通腑之法。常用药串：大黄、杏仁、瓜蒌皮。其中杏仁宣肺止咳，兼能润肠通便；瓜蒌皮行气通腑化痰，大黄泻热通腑，三药同用，有助于肺气恢复正常宣降功能，肺司其职，腑气得通，则咳喘自平。常用方剂：宣白承气汤。

2.7 养阴润肺法 本法适用于心力衰竭后期阴液耗伤的病人，此时水湿、痰饮、瘀血之邪渐去，阴虚症状突出，常有口干喜饮，自汗，干咳少痰，头晕，乏力，心烦失眠，尿黄，便干等阴液不足表现。舌红少苔，脉细数。常用养阴润肺法，习用药串：沙参、麦冬、玉竹。三药通用养阴润肺，生津止渴，清心除烦。三药性平质清，补而不腻，养阴而不恋邪，最符合肺为清肃之脏的生理特性。常用药物：沙参麦冬汤、益胃汤、贝母瓜蒌散。

2.8 补肺活血法 本法适用于心力衰竭缓解期，水湿、痰饮、热邪等标实已去，咳喘已不明显，以气虚血瘀为主要表现者。症见：胸闷、胸痛，心慌、气短、乏力，头晕，皮肤粗糙，口唇爪甲青紫，舌质暗，有瘀斑，脉涩，舌下脉络迂曲。临床常用大量生黄芪40 g ～60 g，合活血化瘀药物以补气活血。临床上常根据病人体质寒热虚实不同而合用不同性质的活血化瘀药物，体质偏热的病人常用丹参、地龙，清热活血之品，方中丹参活血化瘀，凉血兼养血，清心除烦安神，行而不破；地龙化瘀通络，兼能平喘利尿消肿，与生黄芪配伍，共奏补气活血之功。如临床体质偏寒的病人常合用桃仁、桂枝，温经活血之品；如体质偏虚的病人，血瘀兼有血虚病人常合用鸡血藤、当归养血补血活血之品。常用方剂：补阳还五汤、黄芪桂枝五物汤。

2.9 补肺固表法 本法适用于心力衰竭缓解期，平素易于外感的病人，证见气短、自汗、恶风怕冷，平日易有咳嗽、鼻塞流涕、打喷嚏等过敏表现。舌淡红，苔薄白，脉浮数。常用补肺固表法。常用药串：生黄芪、白术、防风。其中生黄芪：大补宗气，固表止汗。白术：健脾益气，助黄芪益气固表之功。两药合用气旺表实，汗不外泄，外邪亦不易侵犯。防风：一方面祛风散寒，另一方面防风为风药，辛散温通，可载黄芪、白术补气血之力达于周身，三药配伍，相辅相成、益气实卫，固表止汗，使补气而不壅滞，祛邪而不伤正。常用方剂：玉屏风散、桂枝汤、当归四逆汤。

3 验案举例

病人，女性，83岁，于2016年11月7日入院。主诉：咳喘反复发作2年，加重1周入院。入院症见：活动后气喘，不能平卧，胸胁胀满，气难以下达，偶有咳嗽，痰量少，白色黏痰，心悸，口干喜饮，腹胀，食欲睡眠正常，小便少，色黄，大便干，双下肢轻度水肿，舌暗红，苔薄黄，脉沉细结代。既往慢性支气管炎、高血压病史，心电图提示心房颤动。入院查N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)3 667 ng/mL。西医诊断：慢性心功能不全急性加重期。中医诊断：喘证。辨证属水热互结，上实下虚，肺气郁闭，腑气不通之证。治疗采用：泻肺利水、宣肺通腑、降气化痰之法。方用葶苈大枣泻肺汤、苏子降气汤合五苓散加减。处方如下：葶苈子15 g，大枣10 g，桑白皮12 g，紫苏子20 g，莱菔子15 g，山萸肉20 g，五味子10 g，当归10 g，肉桂3 g，厚朴10 g，炒杏仁9 g，玉米须15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，麦冬15 g，炙甘草6 g。水煎服7剂，每次100 mL，每日2次服用。治疗1周后病人咳喘明显好转，胸胁胀满消失，大便已通，效不更方，继服7剂。2周后复查NT-proBNP 1 656 pg/mL。

按语：病人老年女性，平素患慢性支气管炎，素痰伏肺，此次发病因外感风寒之邪，加之病人长期情志不遂，肝气郁结日久，使体内素有郁热，寒邪侵袭，卫表不固，寒邪入里，从阳化热，热邪与痰饮互结于胸中，胸阳不振，故见胸闷气短，痰热阻滞气机，肺气郁闭，失于通调水道，水湿内停，凌心射肺故见心悸、咳喘。肺气壅滞，失于宣发肃降，故见胸胁胀满，二便不通。肺病日久，母病及子，加之病人年高，肾气亏虚，肾不纳气，故见动则气喘。方中桑白皮、葶苈子、大枣泻肺逐饮，紫苏子、莱菔子、厚朴肃降肺气以通腑气；杏仁宣肺止咳平喘，兼能通利二便；玉米须、茯苓、泽泻利水消肿。五味子、山萸肉、肉桂，温补肾中真阴真阳，纳气平喘。佐以麦冬，养阴润肺，清心除烦，生津止渴。全方补虚泻实，清上填下，共奏疏理三焦气机，通利水道，补虚泻实之功。