眼肌型重症肌无力的中西医治疗进展

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重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种神经肌肉接头传递障碍的免疫性疾病，目前该病确切的发病机制尚不完全清楚，迄今为止仍没有根治的有效方法，是WHO公认的疑难病症之一。其中，眼肌型重症肌无力(ocular myasthenia gravls，OMG)是重症肌无力最常见的类型。在亚洲尤其是中国住院病人中，眼肌型重症肌无力占全部重症肌无力病人的58%[1]。眼肌型重症肌无力的主要特征为横纹肌疲劳产生单侧或双侧上睑下垂、眼外肌麻痹导致复试、斜视或眼球活动障碍，有晨轻暮重的特点。目前西医主要采用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素(glucocorticoid，GC)、免疫抑制剂、静脉注射免疫球蛋白等药物或手术治疗。中医虽无眼肌型重症肌无力病名，但这种眼睑下垂的表现在历代文献中也均有记载。根据其临床特点及中医理论知识，如今在对该病的辨证论治、专方治疗、针灸治疗等方面也取得了一定的进展。

1 西医治疗

眼肌型重症肌无力尤其对糖皮质激素较为敏感，一般予以泼尼松20 mg/d～40 mg/d即可获得明显疗效。尽管如此，仍有少数对常规剂量糖皮质激素治疗无效的难治性眼肌型重症肌无力病例，明显的眼睑下垂和眼球活动障碍严重影响了病人日常生活和工作。

现有学者应用大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗难治性眼肌型重症肌无力。如李艳春等[2]应用甲泼尼龙静脉输注500 mg/d～1 000 mg/d，静脉输注3 d～5 d，之后改为泼尼松片1 mg/(kg·d)～2 mg/(kg·d)口服，疗程2个月～3个月，再逐渐减量，总疗程1.5年～2.0年。黄莹等[3]应用甲泼尼龙500 mg/d，静脉输注5 d，减量至80 mg/d，静脉输注5 d，后改用泼尼松片0.75 mg/(kg·d)～1.00mg/(kg·d)口服，出院后维持3周至1个月。病人症状均明显改善，其机制可能与大剂量糖皮质激素上调GR-a mRNA和下调GR-b mRNA有关[3]。但研究病例数较少，其结果尚待更大样本的研究结果予以证实。且大剂量激素冲击疗法可能出现治疗初始重症肌无力恶化、糖尿病、高血压病、痤疮、失眠、心理障碍、激素性青光眼、无菌性股骨头坏死等诸多并发症。还有文献报道，硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司和霉酚酸酯等免疫抑制剂可用于治疗口服糖皮质激素不敏感或不耐受的眼肌型重症肌无力病例。然而，免疫抑制剂起效慢、副作用大，治疗眼肌型重症肌无力的确切疗效也有待高级别的临床研究进一步验证。另有研究发现，80%～90%的重症肌无力病人胸腺有病理学异常，主张单纯眼肌型重症肌无力病人也应早期采用胸腺切除术治疗，以去除T淋巴细胞的生成和抗乙酰胆碱受体抗体(AChRAb)的合成场所，参与自身免疫的胸腺激素，从而增加病情缓解或改善的可能性，但仍需要进行数据质量等级更高的前瞻性随机对照试验深入探讨[4]。

2 中医治疗

2.1 辨证论治 尚尔寿教授一直从肝从风论治眼肌型肌无力，取得了较好疗效[5]。过伟峰教授认为肝肾不足、脾气亏虚为本病的基本病机，以滋养肝肾、补气升清为基本治法[6]。有研究认为治疗应从脾胃入手，临床善用补中益气汤加减进行治疗，疗效显著[7]。李习军[8]根据不同症状将重症肌无力(眼肌型)辨证分为脾肾两虚、脾虚失运、血虚络阻三型治疗，取得了较好疗效。顾锡镇认为本病的病因病机为肾精亏虚、阴阳失和，治疗应以补肾为主，选用淫羊蕾作为主药[9]。陈红春[10]根据不同症状将眼肌型重症肌无力辨证分为脾肾两虚型，脾虚失运、中气不足型和气滞血瘀、胞络失荣型三型治疗，疗效显著。张运克认为本病的主要病机为脾胃虚损、肝肾不足，临床治疗时以健脾益气、补益肝肾为原则，运用补中益气汤加味治疗，取得了满意疗效[11]。大多数学者认为先天、后天之本亏虚贯穿于本病的病程中，辨证与脾、肾两脏关系最为密切，从培补脾肾辨证论治，取得了较好的疗效。

2.2 经方治疗 孙燕等[12]应用升阳举托汤治疗眼肌型重症肌无力，临床疗效较好。

2.3 自拟方治疗 苏卫东等[13]认为眼肌型重症肌无力是络病，其发病为虚邪致病，而与病程无关，治疗在通络的同时，加用自拟的益气托邪汤(黄芪60 g，葛根30 g，人参6 g，白术12 g，桂枝9 g，白芍9 g，当归10 g，川芎10 g，陈皮10 g，防风10 g，白芷10 g，升麻3 g，柴胡3 g，炙甘草5 g等)以托邪外出[14]。柴东河[15]对比升阳托举汤与益气托邪汤治疗眼肌型重症肌无力的临床效果，发现使用益气托邪汤治疗效果更好，可显著降低MG复发率。刘福友从脾肾论治，运用补脾益肾法治疗，配合研发的院内制剂瘫痿胶囊(由黄芪、马钱子等组成)，取得了满意的临床疗效[16]。裴正学教授以“西医诊断，中医辨证，中药为主，西药为辅”十六字方针为原则，治疗过程中以自拟的“裴氏振痿汤”(黄芪15 g，当归10 g，制乳香没药各6 g，龙眼肉10 g，山萸肉10 g，鹿角胶10 g，油炸马钱子1个，鳖甲15 g，党参10 g，白术10 g，菟丝子10 g，知母20 g，生姜6 g，威灵仙10 g)合“兰州方”为主，分脾胃气虚、脾胃气阴两虚、脾肾阴虚、肝肾阴虚四型辨证论治，配合消风2号(桂枝芍药知母汤基础上加川草乌、辽细辛、马钱子、雷公藤等)，加减化裁，取得了较好的疗效[17]。肖威等[18]认为脾虚是导致眼肌型重症肌无力的根本原因，湿邪是致病的重要因素，确立益气健脾祛湿为治疗大法，以李东垣《脾胃论》之补中益气汤为基础方，自拟益气祛湿方(黄芪60 g，白术15 g，苍术12 g，人参15 g，当归15 g，泽泻12 g，升麻9 g)治疗本病，临床取得了满意的疗效。任占利认为本病主要为脾肾亏虚、中气下陷所致[19]，并根据脾肾亏虚这一基本病机，临床辨证分为脾胃虚弱、脾肾不足、气阴两虚三型，提出以补脾益肾为基本治疗原则，分阶段治疗，前期以祛实邪为主，后期以补脾肾为要，将化湿、祛瘀、通络三法贯穿治疗始终，并遵循“三因制宜”的原则辨证施治，以自拟的托举培元饮(黄芪、白术、西洋参、山茱萸、熟地黄、续断、杜仲、仙灵脾、全蝎、蜈蚣、鸡血藤等)为主随证加减，取得了较好的临床疗效。陈贯一摸索自创陈氏经验方由生地黄(或与熟地黄同用)、炙黄芪各15 g，炒党参、麦冬、炒白术、当归、炙僵蚕各10 g组成，治疗辨证为脾肾阴虚证的眼肌型重症肌无力，疗效显著[20]。尚尔寿教授的复肌宁汤(天麻10 g，杜仲10 g，全蝎3 g，地龙6 g，防风10 g)加减治疗眼肌型重症肌无力，病人临床症状明显改善，体液免疫学指标血清乙酰胆碱受抗体前膜(AchR-QM)、乙酰胆碱受抗体后膜(AchR-HM)滴度和细胞免疫学指标T细胞亚群CD4+/CD8+比值明显下降[21]。

2.4 针灸治疗 孙申田认为本病的基本病机为清阳不升、气虚下陷，提出了“补中益气、升阳举陷”的针法，主穴取百会、膻中、关元、气海，配穴取完骨、攒竹、丝竹空、太阳、四白、外关、足三里、三阴交、太冲，强调了补益中气在治疗中的重要作用[22]。黄涛等[23]认为本病的病理机制为奇经亏虚、阳虚气弱、眼络虚滞，制定了温理奇阳、益气振颓、通畅络气的治疗法则，在中药鹿茸、人参、淫羊藿、麻黄、菟丝子、枳实等组方治疗的基础上，配合灸法与针刺，取“奇经四要穴”(百会、大椎、上星、阳白)及“眼络四穴”(攒竹、丝竹空、阳白、四白)，整体与局部相结合、温与通相结合、补与泻相结合治疗该病，取得了较好效果。王龙[24]应用针药结合疗法，中药以补中益气汤加减，针刺取穴：阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、瞳子髎、合谷，采用平补平泻法；足三里、血海，采用补法，取得了较好疗效。周曼奕等[25]应用针灸加穴位注射治疗，针灸取穴：患侧头临泣、太阳、承泣、风池，及百会、肝俞、脾俞、合谷、阳陵泉(右)、太冲(右)、眼针上焦区；穴位注射取穴：阳白透鱼腰、攒竹、睛明、丝竹空，注射药物：维生素B121 mL(0.5 mg)、地塞米松2 mg～5 mg、利多卡因1 mL，每次每穴注射0.5 mL～1.0 mL，视药物吸收情况每日或隔日注射1次，结果8例全部治愈。常女子等[26]应用针灸结合中药自拟方治疗，取穴：头维(双)、风池(双)、上星、百会、阳白(右)、攒竹(双)、太阳(右)、四白、巨髎(右)、颧髎(双)、下关(右)、外关(双)、合谷(双)、阳陵泉(双)、阴陵泉(双)、足三里(双)、申脉(双)、照海(双)、昆仑(双)、复溜(双)、太冲(双)，效果显著。任晋玉[27]应用针刺治疗本病，取申脉、照海为主穴。盛昭园等[28]应用温针灸配合中药强力益气汤剂，取穴：足三里、血海、丰隆、三阴交、曲池、合谷，从培补脾肾治疗，疗效确切。熊婧玥等[29]应用针刺治疗，头面部取百会、上星、阳白、攒竹、太阳、颧髎，四肢部取风池、外关、合谷、阳陵泉、阴陵泉、足三里、申脉、照海、昆仑、复溜、太冲，疗效显著。李富越等[30]应用针刺治疗，主穴：患侧攒竹、阳白、丝竹空、鱼腰透攒竹、四白透睛明、百会、四神聪、上星、印堂、双侧风池、天柱、完骨、内关、三阴交、足三里、合谷、太冲，疗效确切。徐兴华等[31]采用“温通针法”针刺风池穴配合口服溴吡斯的明治疗眼肌型重症肌无力30例，总有效率达90.0%。

中医针刺从阴阳整体观念立论，辨证施治，治病求本，既能提高临床疗效，又能缩短疗程，增强远期疗效，且无毒副反应。现代研究表明，针刺具有促进乙酰胆碱功能活动的作用。温针灸是针刺与艾灸相结合的一种治疗方法，可以温经行气、通络活血，凡虚、寒、瘀类疾病多采用。治疗过程中病人能感觉到穴位、经络的温热发胀感，这种逐渐向深层、向远端透热的舒适感，在治疗的同时可以舒缓病人的情绪。当艾炷燃烧时,皮肤灼热感很强，这种热感渗透到皮肉筋骨中，可以促进血管扩张，改善血液循环，促进新陈代谢，调节体内失衡的免疫功能[28]。有研究发现，温针灸可以双相调节外周血淋巴细胞和中性粒细胞，改善病人T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞(NK细胞)，提高免疫功能[32]。温针灸足三里，具有降低免疫球蛋白IgA、IgG、IgM的作用[33]。从经络学说来看，足三里属于足阳明胃经，益气养血、舒筋通络，是治疗虚劳、痿痹的要穴[34-36]，同时也是强壮保健穴。三阴交为足太阴、厥阴、少阴三经相交之处，一穴定三经，是调治肝、脾、肾的要穴。曲池、合谷属于手阳明大肠经。阳明为多气多血之经，虚劳从阳明经温补最为相宜。《四总穴歌》曰：“面口合谷收”，取合谷穴可通行面部气血。

3 小 结

眼肌型重症肌无力是一种严重影响病人日常生活和工作的疾病。现代医学多应用胆碱酯酶抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，虽然临床症状得到一定的改善，但副作用较大。对手术治疗也存在一些争议。中医传统疗法对本病的治疗积累了一定的经验，能有效地改善病人的临床症状及生命质量，增强远期疗效，但还缺乏统一的辨证分型和疗效评定指标，对于中医药治疗本病的作用机制尚缺乏深入的研究。今后还需要更深入的研究，提高对于本病的整体研究水平。