医院等级评审中病案信息管理技术的运用分析

张雪飞

广东省化州市人民医院信息科，广东化州 525100

医院管理的规范性与否直接决定着医院的发展水平，而医院等级评审则是促进医院管理规范化的有效手段，管理就是一个重要的有效的手段[1]。做好医院的等级评审工作对于医院的内在工作质量与外在整体形象的提升都有十分重要的意义。病案信息管理在现代医疗体系中与医院的不同科室、部门都存在不同程度的联系，病案信息中对患者在不同医疗机构和科室接受的医疗服务进行了详细记录，这些资料不仅是医生业务水平、医院管理人员管理水平的考核依据，也是医疗机构医疗质量的重要评价依据[2-5]。对病案信息的合理利用也是提高医院医疗服务质量和专业水准，提升经济效益的有效手段。本文通过对2015年1月～2017年6月间医院等级评审的具体情况进行回顾，分析病案信息管理技术的应用价值，并通过对现阶段病案信息管理中存在的问题，提出相应的改进措施。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年1月～2017年6月间医院等级评审的相关资料，其中收集相关病案共1000份，分别对1000份病案进行分类分析。

1.2 方法

采用回顾分析的方法，对医院等级评审过程中出现的病案管理相关内容进行总结，并对病案管理中存在的问题，影响因素等进行深入探讨。

1.2.1 病案信息管理在医院等级评审过程中主要存在的问题 通过回顾我院的具体情况，可见病案信息管理在医院等级评审过程中主要存在的问题包括：（1）医院主管部门及相关领导对病案管理的重视程度不够，缺乏规范化的行政管理手段；（2）病案管理的相关工作人员缺乏专业性、主动性，病案归档的及时性、完整性、准确性欠奉；（3）病案的编排水平有限，研究水平不高。

1.2.2 病案信息管理在医院等级评审过程中主要存在的问题原因分析 第一，医院主管部门及相关领导对病案管理的重视程度不够，缺乏规范化的行政管理手段：美国医疗机构评审国际联合会编著的《美国医疗机构评审、国际联合委员会医院评审标准》中将病案信息管理定义为一种具有明确组织形式，并需在医疗机构中设置专门科（室）的管理部门，要在医院的主管领导下开展相关的业务工作，确保病案信息管理的效率、质量达到相关标准。尽管随着病案管理学科建设与发展方向越来越明确，医院也在管理工作中不断提升着病案信息管理技术的地位，但相关部门依旧存在重视程度不够，病案收集整理意识薄弱的情况。在没有有效行政手段规范的情况下，病案的界定不明确，收集归档中存在一定的困难，特别是在传统档案管理向电子化办公、自动化档案管理过渡的过程中，不利于病案的管理[6-7]。第二，病案管理的相关工作人员缺乏专业性、主动性，病案归档的及时性、完整性、准确性欠奉：病案管理是一项专业性很强的工作，既往的医院病案管理过程中，相关工作人员多不是专业出身，对档案管理的理论知识、医疗专业知识以及其他相关人文科学知识的了解程度不够，病案管理过度依赖既往经验，将病案资料当成普通资料收集管理，造成工作的科学性、合理性不够。加上相关工作人员的责任与专业意识不强，病案收集不主动，病案资料收集后的归档不及时，归档范围小、不全面特别是专业技术考核、学历、论文等更深一步的信息都没有得到完整的收集、整理与保存[8-9]。第三，病案的编排水平有限，研究水平不高：医院等级评审对于相关评价指标有较高的要求，除了保证病案完整性和准确性的基本要求外，还要求病案的编排合理，研究深入。当传统的病案编排与研究工作中，往往将重点放在人事档案的管理上和年度报表的研究上，重点不清，对专科医生的培训，重点科室的管理缺乏指导意义。加上本身我国病案管理的起步晚，水平不高，病案管理的基础性工作尚无法等到保证，合理编排与深入研究更是存在较大的空白。

1.2.3 病案信息管理在医院等级评审过程中问题的解决方案 第一，提高领导部门的重视程度，建立健全病案管理的规章制度及医院等级评审制度。参考《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审标准》、《三级综合医院评审标准实施细则》的文件要求，从病案的建立范围、病案收集、归档的时间及内容、病案的编排立卷与精细化管理、病案的保存等方面进行综合性、标准化、规范化管理，使病案管理的全程都能做到有章可循，有据可依。在医院等级评审过程中，也要对相关人员的岗位职责与分工进行明确定义[10-11]。第二，加强对病案室工作人员的培训与教育，提高工作人员的专业性及收集意识。医院要定期组织相关工作人员进行理论学习，为工作人员创造学习途径、环境，加强学术交流，引进专业人才，加强队伍建设，带动整个团队的专业水平。通过奖惩制度的设立激发工作人员的积极性，从被动收集材料向主动收集转变，创新收集渠道，依托现代互联网技术、人工智能技术、网络信息技术、新媒体技术等，扩展信息收集的途径，提高信息的准确性。 同时，强化法律知识的学习，让工作人员对病案信息管理重要性的认识提升，提高其工作责任心[12-13]。第三，通过电子监控系统的设立，提升病案管理的准确性、及时性，做好管理反馈工作，保证病案信息管理在规定时间内完成的前提下，及时发现病案中存在的失误并纠正，充分发挥了电子病例的优势，保障病案质量。

2 结果

采用病案信息管理技术后，病案信息记录合格率达到100%。

3 讨论

病案中涉及到医院的主要业务流程，可以对医疗活动中患者享受的服务内容、效果、质量进行真实、有效、准确的反映，其包含的信息丰富，职能多样，其可以通过对病例的回收、编排、质检、随访和分类统计，为医院的财物及其他统计工作提供详实的资料（服务职能）；也可以及时发现病历、表格书写等存在的不当之处，为医疗、教学及科研工作的改进提供指导，实现病案的标准化管理（监督职能）；同时，其还可以以病案室为媒介，为不同领域的需求者提供审查、调阅等相关咨询服务，对于医疗纠纷的处理、医院管理与决策，院内质控以及科研项目的推进等都有很高的应用价值（社会职能）[14-15]。

我国的病案信息管理技术起步较晚，相关学科在医学界中的研究少，一直缺乏重视，与国外的同行相比存在巨大的差距。但是随着我国医疗改革的不断深化和以现代计算机网络技术、远程通讯技术、数据库技术以及数字化技术等为依托的信息技术快速发展，病案信息管理技术有了更好地应用平台，在各级医院等级评审中也展现出其科学性、重要性和必要性。在新技术推动下的病案信息管理工作正在从简单保管向带有质控职能的综合性卫生信息管理系统发展。我国卫生部通过的2011版医院评审标准中重申了医院病案信息管理学科、管理技术发展的重要性，并指出病案信息管理技术在促进医院等级评审中的优势与作用——为医院医疗决策提供更为丰富的、精细化的数据资料，提升医院管理者的决策精准度。从目前我院病案信息管理在医院等级评审过程中主要存在的问题入手制定相应的针对性措施是提高病案整体质量，改善医院等级评审专业性、科学性的重要手段[11]。

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