系统性红斑狼疮患者激素服用依从性影响因素的研究进展

李琳，陈胜男，李立人，顾志峰

【摘 要】 系统性红斑狼疮是常见的自身免疫性疾病，治疗以激素为主。早期诊断、规范治疗可以使部分患者的预后得到显著改善。系统性红斑狼疮患者的激素服用依从性差。现将国内外系统性红斑狼疮患者激素服用依从性的影响因素分为个体因素和治疗、干预因素分别进行阐述，以此指导临床人员采取针对性的干预措施提高患者激素服用依从性，并开展相关研究工作。

【关键词】 系统性红斑狼疮；激素；服药依从性；综述

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种由于体内大量致病性自身抗体和免疫复合物累积，造成组织损伤的自身免疫性疾

病[1]，临床可出现各系统和脏器的受累，引起皮疹、关节炎、浆膜炎、肾炎、肺炎等疾病[2-3]，显著降低患者的生活质量，给家庭、社会带来沉重的负担[4-5]。目前，SLE治疗以激素为主，贯穿治疗始终。近年来研究表明，早期诊断、规范治疗可以使部分患者的预后得到显著改善[6]。但SLE患者的服药依从率较低，仅49%～61%[7]。研究发现，SLE患者坚持服药是治疗成功的主要决定因素，激素服用不依从易致疾病复发、肾预后不良，增加发病率及住院率等，导致患者生活质量下降[8-12]。因此，加强对SLE患者激素服用依从性及其影响因素的研究，并据此采取针对性的护理干预措施，对提高患者的服药依从性，改善预后，并最终提高患者的生活质量，具有十分重要的临床意义。本研究将国内外SLE患者激素服用依从性的影响因素分为个体因素和治疗、干预因素分别进行阐述，为采取针对性的干预措施提高患者激素服用依从性提供参考，以此来指导临床人员开展SLE患者激素服用依从性相关研究

工作。

1 SLE患者激素服用依从性的概念及评价方法

1.1 服药依从性的定义 依从性主要表现不同患者主动（或缺乏）参与之间的不同，定义为“在一定程度上，一个人的行为（用药，遵循饮食治疗方案，或改变生活方式）与健康照护提供者所给予的推荐规范一致性的程度”。因此，SLE患者激素服用依从性即指SLE患者激素服用行为与其健康照护提供者推荐的规范一致的程度[13]。

1.2 SLE患者激素服用依从性评价方法 目前，常用的SLE患者服藥依从性测评方法主要有直接测量法和间接测量法。直接测量法包括观察法和生物检测法，间接测量法包括药片计数法、药物回填法、药物电子监测系统、自我报告和医师评估[14]。因为直接测量法操作复杂，且易受患者个体药代动力学差异的影响，故目前评价系统中常用的是间接测量法。间接测量法采用较多的是自我报告式问卷，最常用的SLE患者服药依从性测量的自我报告式问卷是风湿病依从性问卷（CQR）和服药依从性自我报告清单（MASRI）。CQR是风湿病特异性的依从性测量量表，用来测量SLE患者依从性，共19个条目，满分100，以80%作为分界点，分值 < 80%，表明依从性差，分值≥80%，说明依从性好，分值越低，患者的服药依从性越差[15]。

MASRI共12个维度，分为A和B两部分，目前采用较多的是A部分，其由5个维度和1个视觉模拟评分法（VAS）量表组成，VAS要求SLE患者用0到100%表示他们在过去1个月服用的药物数量，0 = 从不服用任何处方药，100% = 遵医嘱服用每一剂处方药，从而得到一个数值来估计SLE患者的服药依从性水平，其他5个分维度用来辅助VAS估计其服药依从性水平。MASRI用来评价患者的服药依从性已被证实具有较好的信效度[16]。

2 影响SLE患者激素服用依从性的因素

2.1 患者个体因素

2.1.1 年龄 年龄会影响SLE患者激素服用依从性，年龄越大，患者的依从性越好。Daleboudt等[17]对106例SLE患者的横断面调查发现，老年患者服药依从性相对较好，患者越年轻越容易出现服药不依从。一项来自中国的研究结果显示，以20岁和30岁为界，20岁以下患者大多未婚，父母重视度较高，30岁以上患者家庭支持较高，故其治疗依从性普遍较好；而20～30岁患者多数担心长期规律使用激素会引起不良反应，故其依从性普遍较差[18]。Koneru等[7]横断面调查63例SLE患者发现，激素服用依从性较高的SLE患者，其年龄比服药不依从者稍大，但这种差异尚无统计学意义。这两项研究均采用MASRI的A部分测量激素服用依从性。以上研究表明，患者的年龄会影响其激素服用依从性，但目前仍缺乏大样本的研究，需在以后的研究中进一步证实。

2.1.2 种族 目前，关于种族是否为SLE患者激素服用依从性的影响因素之一，尚存在不同的结论。一些研究表明，非洲裔的美国SLE患者与白人患者相比，激素服用依从性差[7，19]。一项来自新西兰的横断面调查研究显示，种族是SLE患者激素服用不依从的影响因素，太平洋岛屿的SLE患者，其激素服用依从性比亚洲国家的患者差；而印度的SLE患者与新西兰裔欧洲及亚洲的SLE患者相比，其激素服药依从性更差[17]。Koneru等[7]的研究结果也提示，种族与患者羟氯喹服用依从性有关，与激素服用依从性无关。上述研究表明，患者种族会影响激素服用依从性，但各项研究纳入的对象所处国家、种族均不同，需在以后的研究进一步证实。

2.1.3 居住地 偏远农村地区的SLE患者激素服用依从性较低。Abdul-Sattar等[15]对80例SLE患者激素服用依从性进行数据分析发现，偏远农村地区患者的激素服用依从性低于城市患者。可能是因为生活在偏远农村的SLE患者，社会经济条件较差，经济不能支撑其购买药物的费用或其获取药物途径单一，获取药物困难。该研究采用CQR量表评价患者激素服用，测量方法客观，结果具有较好的可信度。国内尚无研究报道居住地与SLE患者激素服用依从性之间的关系，因而未来需国内外更多、更大样本的研究来探讨并验证两者的相关性。endprint

2.1.4 文化程度 针对文化程度这一因素对SLE患者激素服用依从性的影响，不同学者的研究结果尚存在差异。Gross等[20]对94例SLE患者的回顾性队列研究显示，文化程度较高的SLE患者更易出现服药不依从，患者的文化程度越高，激素服用依从率越低。研究发现，高文化程度的SLE患者，其服药不依从行为发生的主要原因有两点，一是工作时间表安排较满，经常会忘记服药；二是高文化程度不一定收入高，收入低的SLE患者会花更多时间在工作上从而忘记服药。该研究采用CQR及患者自我报告（遵医嘱规律服药）评估其依从性，患者自我報告治疗不依从定义为治疗不依从，随访时间较长，研究结果可推广。Nived等[21]对100例

SLE患者的研究也发现，高文化程度的SLE患者比低文化程度者的服药依从性差，因其更易自行调整激素用量，以便在短时间内缓解病情，更快就业。但Koneru等[7，15]的研究也表明，低教育水平是SLE患者服药不依从的预测因素，获得高中文凭的SLE患者的激素服用依从性，比那些未获得高中文凭的SLE患者要高。王庄斐等[18]研究表明，SLE患者的文化程度越高，其理解能力越强，对健康知识的接受度越好，服药依从性就越好。目前，文化程度与依从性的关系尚存在争议，因而需要更多样本、更大范围的研究来进一步探究两者的关系。

2.1.5 语言 当前研究语言对SLE患者激素服用依从性影响较少，语言会影响SLE患者的服药依从性。Gross等[20]对94例非洲裔美国人、加勒比黑人和西班牙裔的SLE患者进行回顾性队列研究，结果显示，以西班牙语为主要语言的SLE患者激素服用依从性较好。其他研究也报道了相似的结果，少数民族的精神分裂症患者中，对英语不熟练的西班牙裔与能够熟练运用英语的西班牙裔相比，服药依从性要好[22]。以往研究则认为，语言障碍会降低风湿性疾病患者的服药依从性以及他们对医疗服务系统的满意度[23]。目前，国内尚无语言与SLE患者服药依从性之间关系的报道，因而需进一步研究证实两者的相关性。

2.1.6 婚姻状况 婚姻状况与SLE患者的激素服用依从性之间是否存在相关性，目前仍有争议。Koneru等[7]发现SLE患者的激素服药依从性与其是否单身无关。Abdul-Sattar等[15]的研究结果也显示，婚姻状况不影响SLE患者的服药依从性。但王庄斐等[18]研究发现，婚姻状况与服药依从性之间存在相关性。目前，针对SLE患者激素服用依从性和婚姻状况的研究较少，婚姻状况与患者服药依从性之间的关系需经不同国家和地区的进一步研究证实。

2.1.7 疾病知识的掌握程度 疾病知识掌握较好的SLE患者，其激素服用依从性较高。Koneru等[7]发现，对医生的服药医嘱不理解是SLE患者激素服用不依从的主要原因之一。该研究采用4种方法测量SLE患者服药依从性，包括药房配药、医生评级、药丸计数，以及自我报告式问卷MASRI。药房配药能够提供SLE患者长期坚持服药的数据及信息，此方法不需要患者将服用的药物带到研究现场，可减少研究中的偏倚[24]。医生评级则采用了Likert量表，以“0 = 从不服药，100% = 总是服药”作为下限和上限，以“你认为SLE患者在过去一个月使用处方药物的频率是多少？”作为题干来评价患者的服药依从性，该方法主观性较强，评价的精确性不高，故较少使用[25]。该研究基于药房配药系统，使用MASRI中A部分的视觉模拟量表评估SLE患者激素服用依从性。疾病知识掌握较好的SLE患者服药依从性也较好，因此对SLE患者进行疾病相关知识的教育非常重要，在进行教育的过程中需要考虑患者的文化程度，更多地关注文化程度低的人群。

2.1.8 经济情况 SLE患者的贫困和低社会经济状态都会降低患者激素服用依从性，从而造成疾病预后不良，增加SLE的死亡率。Gross等[20]针对94例SLE患者的回顾性队列研究分析显示，年收入低于15 000美元的SLE患者更容易出现激素服用不依从，患者收入越高，激素服用依从性越好。Julian等[26]对834例SLE患者的前瞻性队列研究也表明，严重经济困难的SLE患者，更易出现激素服用不依从，这与我国学者的研究结果相同。上述研究结果表明，经济状况是SLE患者激素服用依从性的影响因素，经济状况良好的患者，依从性相对较好。

2.1.9 疾病相关因素 疾病相关因素包括疾病活动度、疾病进程、有无合并症、有无SLE发作史等。一项来自巴西的研究表明，接受更方便的治疗措施，或有更严重的疾病症状的患者，其服药依从性较高[27]。Abdul-Sattar等[15]的研究表明，SLE患者激素服用依从性与疾病进程没有显著相关性。在单因素分析中，服药依从性与疾病活动度有关，但在多元回归中，疾病活动度不是激素服用依从性的预测因素。该研究采用CQR评估患者的激素服用依性，测量方法准确，但该研究样本量较小，且单中心，因而在推论研究结果时需要审慎。王英等[28]

研究发现，SLE患者自觉病程长是导致其服药依从性差的主要原因。Duvdevany等[29]横断面调查100例SLE患者，结果提示，疾病活动度与患者激素服用依从性呈正相关，但控制其他变量后，疾病活动度不是激素服用依从性的预测因素。而Julian等[26]的分析也发现，即使控制了其他变量，疾病活动度也是SLE患者激素服用依从性的预测因素之一，且疾病活动度的增加和近期疾病的发作会导致SLE患者服药不依从。Koneru等[7]的研究结果表明，并发症较少的SLE患者更易出现激素服用不依从，这可能是因为由于并发症较少，SLE患者会较少听从医生建议，不能按时服药。

2.1.10 患者的心理状态 SLE患者因病情反复发作，活动受限等应激因素的刺激易产生焦虑、抑郁情绪，从而降低其激素服用依从性，影响生活质量。SLE患者的心理状态与其激素服用依从性有关，心理状态较好，其激素服用依从性也相对较高[6]。endprint