抽动症心理治疗及家庭支持治疗现状☆

唐洪兴 王小峰 姜杰 尹剑○☆

抽动症（tic disorders，TD），是指于儿童和青少年时期起病，以运动抽动和(或)发声抽动为特征的神经精神疾病。主要表现为快速的、突然的、反复的、不自主的一个或多个部位肌肉运动性抽动或发声性抽动。其病因及发病机制未明，具有病情反复，病程长等特点，对患者身心健康影响甚大。药物和心理行为干预是目前治疗抽动障碍的主要手段。相比于药物治疗，心理治疗及家庭支持具有良好的治疗效果，且无明显副作用。本文主要针对抽动症从心理治疗及家庭支持方面进行综述。

1 流行病学与共患病

据临床症状和病情长短的不同，抽动障碍分为短暂性抽 动 障 碍 （transient tic disorder，TTD）、 慢 性 抽 动 障 碍（chronic tic disorder ，CTD） 和 多 发 性 抽 动 症 （tourette syndrome，TS）。近年来TD患病率有逐年增高趋势，正成为危害儿童健康的常见严重慢性疾病之一，共患病率为85.7%。最近的一项系统回顾和分析表明[1]，超过70%的患者有注意缺陷多动障碍 （attention deficit hyperactivity disorder，ADHD） 或 强 迫 性 障 碍 （obsessive compulsive disorder，OCD），大约 30%的患者有情绪、焦虑和破坏性行为等神经心理问题，这些共患病不仅对患儿身心健康影响巨大，而且对家庭、社会及学校也有不同程度的影响。国外一项研究显示，每1000个受访者中就有1个被诊断出患有TD，相比与成年人，发病率在儿童和青少年更高（约为0.60%：0.09%成人），男性是女性的5.31倍[2]。TD在中国也是一种常见病[3]。

2 心理治疗

难治性TD患者常具有明显的神经心理学损害表现,包括注意缺陷多动障碍、强迫症、愤怒发作、睡眠问题、抑郁、偏头痛和学习障碍等[4]。相比于同龄人，TD患者更容易受到各种伤害和损伤，包括辱骂、欺凌、戏弄、嘲笑、歧视和边缘化等[5]。心理治疗对TD患者的预后和防止严重精神疾病的发生具有重要意义。事实上，心理-行为治疗已经被欧洲、加拿大和美国写入抽动症治疗指南，并推荐作为一线治疗手段[6]。

2.1 支持性心理治疗（supportive psychotherapy，SPT）TD患者除有抽动症状外，ADHD、OCD等神经精神共患病往往可能导致严重的心理问题，其危害甚至超过了抽动障碍本身[7]。因此，要从心理上消除患儿的困惑和担心，告知患儿TD会导致不适，但多数青春期后会逐渐消失，即使不能痊愈，遗留症状也不会影响正常工作和学习。急慢性应激可加重抽动症状，应指导患儿如何应对应激和来自他人的歧视和嘲笑[8]。此外，对于轻症TD，可只行心理行为治疗。

2.2 行为治疗（behavioral therapy,BT）BT目前已经被广泛应用于抽动症的治疗。多种行为治疗方法已被用于治疗TD，并已取得不同程度疗效。目前的国际指南建议将习惯逆转训练、综合行为干预以及暴露和反应预防作为抽搐的一线治疗方法[9]。近年来的研究结果也证实了行为治疗对抽动症的良好效果[2,9-10]。

2.2.1 习惯逆转训练（habit reversal training，HRT） HRT是所有行为治疗中研究最多的，提供了一种可有效抑制抽动的非药物治疗方法，而且没有药物治疗相关的不良反应。目前被认为是减轻抽动严重度的最有前途的行为干预技术，包括健康教育、意识培养、竞争反应训练、综合训练、自我监控、放松训练、行为奖励、激励程序和社会支持等，尽管元素很多，但核心元素是意识训练、竞争反应训练和社会支持[11]。有研究[12]将80例抽动障碍的患儿随机分为实验组和对照组，每组各40例。实验组进行习惯逆转训练的行为治疗，对照组使用可乐定透皮贴，治疗时间为6个月。结果显示与经典药物可乐定为对照，习惯逆转训练治疗抽动障碍疗效确切，可以显著改善患者的临床症状。最新的一项随机对照单盲实验[13]，比较了HRT和 传统药物治疗的治疗效果，显示两组患者的抽搐明显减少和整体功能改善，但在生活质量未见明显变化。

2.2.2 暴露和阻止应答（exposure and response prevention，ERP）ERP最初是用于治疗强迫症症状，与HRT不同的是，患者不是学会对抗，而是学会压抑抽动，当集中注意于先兆冲动有关的不适感觉，结果是压抑时间越来越长。持续暴露被认为会导致习惯化，从而减少抽动频率。ERP被认为是对抽动障碍行为治疗的一线干预措施。最新的一项研究对29名TS或CTD患者用较短的暴露时间 (1 h)治疗，并将这些数据与一项关于长期暴露的研究(2 h以上)进行比较，结果提示相比于长时间的ERP治疗，短期治疗可能更有效，且患者更容易接受[14]。一项关于青少年慢性抽动障碍和抽动障碍的行为、教育和药理学治疗的随机对照试验中[15]，对行为治疗（HRT与ERP）和药物治疗对抽动症疗效比较，发现ERP与HRT类似，对抽动障碍具有明显的效果。

2.2.3 放松训练（relaxation training，RT）RT已经被证实是缓解焦虑及紧张的有效心理治疗方法。抽动症患者注意缺陷多动症、强迫症、焦虑，抑郁等心理精神共患病发生率高，可能会因负性事件或环境影响而加重。绝大多数患儿采用呼吸引导能快速掌握RT技巧，在放松过程中抽动症状即可得到极大的缓解[16]。近来有研究发现音乐的放松疗法有助于减轻患者抽动症状[17]；既往大多数研究发现RT作为单一治疗手段并无显著效果，且易反弹。因此RT常仅作为综合性治疗TD的一部分。

2.2.4 其他行为治疗方法 密集练习、自我监察、基于功能或情境的管理方法等行为治疗方法的治疗效果存在很大争议，目前对于这些治疗方法的疗效尚没有足够的证据，仅与其他方法联合应用。

2.3 认知-行为治疗（cognitive behavioral therapy,CBT）CBT是将认知疗法和行为疗法结合起来的一种方法，目前已经被广泛证实对抽动症状的治疗有一定的效果。一项关于抽动症患者的公开试验[18]结果显示74%的抽动症患者有临床症状得到显著性改善，且治疗后患者的负面情绪和自尊也有改善，6个月后随访时症状明显减少。一项研究[19]选择了59例TS患者和39例CTD患者进行10周的CBT，治疗后2组患者的抽动症状均明显改善。另有研究[20]发现CBT可通过改善抽动症患者的共患病-心理精神疾病，如焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、ADHD、孤独症、OCD、进食障碍、人格障碍、失眠等，间接促进抽动症状的好转。

2.4 综合行为干预治疗（comprehensive behavioral interventions for tics,CBIT）CBIT包括抽动障碍的心理教育、意识训练、对抗反应练习、放松练习、功能评估分析以及基于功能评估的干预措施等，是一种安全、有效的治疗方法，与目前绝大多数应用的药物治疗相比CBIT对TS的疗效更显著，且疗效持久[21]。DECKERSBACH[22]等的研究结果发现TS患者在CBIT治疗后纹状体（壳核）活化有明显减少，治疗后的相关神经功能改善位于额下回，该区域变化与抽动严重程度密切相关。最新的研究也证实了CBIT可促进TS患者异常CSTC关联和运动通路正常化[23]。近期的一项系统回顾[24]，提到两项大型(＞100人)随机对照试验分别在抽动症儿童和成人中进行，将CBIT在10周内的8次疗程与支持治疗进行比较。两项研究均显示CBIT的疗效优于对抽搐的支持治疗。总之，CBIT可以改善抽动症状，还能改善功能损害，既有短期疗效又有长期疗效，是目前最受推荐的治疗方法之一。

3 家庭支持治疗

TD患儿往往以为自己得了重病，无形中把自己视为“病人”而变得任性、易激惹、难于管理。父母对抽搐的情绪反应可能会导致对家庭情景的过度情感负担，可能会加强抽搐，并产生由心理社会压力引发的恶性循环[25]。因此，家庭干预尤为重要，帮助家长正确认识本病，认识到患儿所出现的症状是疾病的表现，而不是患儿的有意行为，切不可因此责备和惩罚他们[8]。指导家长了解疾病的性质、症状波动的原因，消除家庭环境中的不良影响因素。鼓励和引导孩子多参加各种游戏和活动，转移注意力，帮助孩子克制自己的抽动行为，当抽动症状得到减轻时，要给予鼓励和表扬，以强化孩子的积极行为，帮助患儿树立自信心。家长应该正确认识儿童时期的心理活动特点，为TS患儿创造一个轻松、和谐的生活环境。重点培养孩子的长处与兴趣[24]，认识诱发抽动症状的常见因素，及时采取措施干预尽可能避免症状加重。既往研究表明TS患儿长时间接触电视、沉迷于电脑等低频辐射电器，或观看惊险、恐怖视频或刺激性强的动画片，可因为精神过度紧张而导致TS加重，病情反复，影响其预后。此外，有研究发现加强患儿体质锻炼，减少呼吸道感染的发生可以改善抽动症状[26]。总之，父母自己应该努力学习疾病相关知识，并且合理安排TS患儿的生活、学习，劳逸结合，鼓励和引导其参加各种感兴趣的活动，以转移注意力，同时避免过度兴奋、激动、紧张和疲劳。

4 总结

抽动症是一种复杂的、病因未明的神经精神疾病，具有病情反复，病程长等特点，对患者及其家庭身心健康影响甚大。相比于药物治疗，心理治疗及家庭支持具有良好的治疗效果，且无明显副作用。治疗上，推荐在家庭支持治疗的基础上联合心理治疗。目前HRT和CBIT这两种心理治疗方法研究最多，效果最确切。其他心理治疗有待进一步研究证实效果。

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