鼻内镜下带蒂黏膜瓣转移式泪囊鼻腔造孔术治疗急性泪囊炎的临床效果及安全性观察

黄碧文 劳国光 姚卫兰

【摘要】 目的：探討鼻内镜下带蒂黏膜瓣转移式泪囊鼻腔造孔术治疗急性泪囊炎的临床效果及安全性。方法：选取2017年2月-2018年5月本院眼科收治的急性泪囊炎患者37例（37只眼）作为研究对象，所有患者均给予鼻内镜下带蒂黏膜瓣转移式泪囊鼻腔造孔术治疗，分析其临床疗效、一次性引流管使用、术后24 h情况观察及处理，以及泪囊区皮肤瘢痕情况。结果：本研究37例（37只眼）患者在手术过程中，20例（20只眼）因泪小点狭窄、堵塞、泪囊异常使用一次性泪道引流管（泪道硅胶管），使用率为54.05%。32例（32只眼）产生疗效，临床总有效率为86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率为67.57%；有效7例（7只眼），有效率为18.92%；无效5例（5只眼），无效率为13.51%。术后24 h内，鼻腔内疼痛23例（23只眼）仅给予观察处理；眼部磨涩不适18例（18只眼）仅给予观察处理；鼻孔或咽部少量渗血31例（31只眼）仅给予观察处理；2例（2只眼）鼻部滴血/咽喉咳血较多，给予鼻孔填塞。将健康眼泪囊区皮肤与患眼进行比较，其中美观满意31例（31只眼），美观不满意6例（6只眼），泪囊区皮肤瘢痕美观满意率为83.78%。结论：鼻内镜下带蒂黏膜瓣转移式泪囊鼻腔造孔术是治疗急性泪囊炎的理想方法，疗效肯定，患者对于泪囊区皮肤瘢痕美观满意率较高，受到患者的青睐，建议在临床上推广应用。

【关键词】 鼻内镜； 带蒂黏膜瓣； 鼻腔造孔术； 急性泪囊炎； 安全性

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect and safety of nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer of dacryocystorhinostomy in the treatment of acute dacryocystitis.Method：A total of 37 patients （37 eyes） with acute dacryocystitis admitted in ophthalmology department of our hospital from February 2017 to May 2018 were selected as the study objects.All patients were treated with nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer of dacryocystorhinostomy.The clinical efficacy，use of disposable drainage tube，observation and treatment of 24 hours after operation and skin scarring in the lacrimal sac area were analyzed.Result：A total of 37 patients （37 eyes） in this study，20 cases （20 eyes） were treated with disposable lacrimal duct drainage tube （lacrimal duct silicone tube） because of lacrimal puncta stenosis，occlusion and lacrimal sac abnormality during operation，the utilization rate was 54.05%.32 cases （32 eyes） had curative effect，the total clinical effective rate was 86.49%.Among them，25 cases （25 eyes） were cured， the cure rate was 67.57%；7 cases （7 eyes） were effective，the effective rate was 18.92%；5 cases （5 eyes） were ineffective，the ineffective rate was 13.51%.Within 24 h after operation，23 cases （23 eyes） of nasal pain were treated only by observation；18 cases （18 eyes） of ocular astringency were treated only by observation；31 cases （31 eyes） of nasal or pharyngeal bleeding were treated only by observation；2 cases （2 eyes） of nasal bleeding/throat hemoptysis were more and nasal stuffing was given.The skin of healthy eyes in the lacrimal sac area was compared with that of affected eyes.Among them，31 cases （31 eyes） were aesthetically satisfactory，6 cases （6 eyes） were aesthetically unsatisfactory，and the aesthetically satisfactory rate of skin scar in the lacrimal sac area was 83.78%.Conclusion：Nasal endoscopic pedicled mucosal flap transfer type of dacryocystorhinostomy is an ideal method in the treatment of acute dacryocystitis.The curative effect is certain. The patients have a higher satisfaction rate for skin scars in the lacrimal sac area，which is favored by patients.It is suggested that it be popularized and applied in clinic.

【Key words】 Nasal endoscopy； Pedicled mucosal flap； Nasal perforation； Acute dacryocystitis； Safety

First-authors address：Tangxia Hospital of Dongguan，Dongguan 523721，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.010

急性泪囊炎是临床上眼科常见的急性感染性泪道系统疾病，患者表现为流泪、流脓，不同程度的流泪、流脓，泪囊区出现红、肿、热、痛，泪道冲洗示阻塞，体温升高，患侧的耳前淋巴结肿大[1-2]。肺炎链球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、草绿色链球菌、流感嗜血杆菌均是急性泪囊炎的常见致病菌，若不能给予有效、快速的治疗，极易诱发眶蜂窝组织炎，尤其是免疫力低下、感染控制不理想患者易发展为脓肿、脓毒症、败血症，威胁患者的生命[3-4]。因此对于急性泪囊炎患者要及时给予有效的治疗，控制病情的进一步发展[5]。本文旨在探讨分析鼻内镜下带蒂黏膜瓣转移式泪囊鼻腔造孔术治疗急性泪囊炎的临床效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2018年5月本院眼科收治的急性泪囊炎患者37例（37只眼）作为研究对象，纳入标准：（1）均为单眼急性泪囊炎；（2）均表现为不同程度的流泪、流脓，泪囊区出现红、肿、热、痛，泪道冲洗示阻塞；（3）均有慢性泪囊炎病史；（4）均耳前淋巴结肿大且压痛。排除标准：（1）合并严重的全身疾病或者精神及神经疾病；（2）无法耐受、拒绝手术治疗；（3）已使用其他药物进行治疗。其中左眼20例，右眼17例；男11例，女26例；年龄34～85岁，平均（55.92±8.34）岁；18例（18只眼）既往患眼存在慢性泪囊炎，

5例（5只眼）另一眼合并慢性泪囊炎，3例（3只眼）另一眼合并泪道阻塞，4例（4只眼）存在激光泪道疏通手术史；所有患者均未出现脓毒症、败血症、眶蜂窝组织炎等并发症，均知晓本次研究、自愿接受研究术式治疗，并签署知情同意书。该研究已经医院伦理学委员会审查批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者入院后完善实验室、影像、超声等相关检查，对于高血糖、高血壓疾病患者应及时控制好血糖、血压，术前48 h采用头孢类、氨基糖苷类抗感染治疗，抗感染使用地塞米松磷酸钠注射液[生产厂家：上海现代哈森（商丘）药业有限公司，批准文号：国药准字H41021924]

20 mg+200 mL 0.5%葡萄糖溶液静脉滴注，行鼻内窥镜检查确认中鼻道、鼻中隔的情况[6]。

1.2.2 手术方法 患者取仰卧位，全麻气管插管，采用1‰肾上腺素棉片收缩患侧鼻腔黏膜，鼻内镜下在中鼻甲附着处前端泪囊区黏膜用镰状刀做

1.0 cm×1.5 cm的弧形黏膜切口，于切口处分离骨膜，形成一黏膜瓣，将黏膜瓣往上翻，暴露上颌骨额突及泪骨前部。咬骨钳咬除部分上颌骨额突，分离泪骨前部并将其钳除，形成直径约为1.0 cm的骨窗，将骨缘修整光滑，暴露泪囊内壁。用3.2 mm眼科角膜穿刺刀纵行切开泪囊前沿，扩张切口，让脓液流出，然后往上往下剪成“]”型黏膜瓣，将黏膜瓣往后翻，将上方鼻腔黏膜瓣往切口前端拉，并覆盖前端裸露骨质。泪囊腔填塞凡士林纱条引流，若出现泪小点狭窄、堵塞、泪囊异常则放置引流管[7-8]。

1.2.3 术后处理 抗生素积极抗感染治疗（主要依据泪囊脓性分泌物的药敏试验结果），5 d后泪囊区的急性炎症完全消失后，停止使用糖皮质激素，术后3 d将凡士林纱条或者引流管拔除，并使用庆大霉素、地塞米松冲洗泪道，患者出院后1周回医院复诊，冲洗泪道和鼻内镜检查，将引流出的血痂清理干净，以免吻合口出现狭窄、闭锁[9]。

1.3 观察指标与判定标准 分析所有患者的临床疗效、一次性引流管使用、术后24 h情况观察及处理，以及泪囊区皮肤瘢痕情况。临床疗效判定：治愈为患者术后眼部流泪、流脓等临床症状基本消失，行泪道冲洗示通畅，鼻内窥镜检查示泪道造瘘口完好；有效为患者术后眼部流脓症状基本消失，偶有流泪的症状，行泪道冲洗示通畅或者在加压后通畅，鼻内窥镜检查示泪道造瘘口狭窄、增殖，无效为患者术后眼部流脓、流泪症状无改善，行泪道冲洗示阻塞，鼻内窥镜检查示泪道造瘘口关闭[10]。总有效=治愈+有效。泪囊区皮肤瘢痕影响程度判定：将健康眼泪囊区皮肤与患眼泪囊区皮肤进行比较，尤其是泪囊区皮肤瘢痕、色素沉着对外观的影响，美观满意为两侧眼部泪囊区对称，患眼泪囊区未出现明显的瘢痕和色素沉着；美观不满意为两组眼部泪囊区不对称，患眼泪囊区皮肤挛缩，出现瘢痕和色素沉着。

2 结果

2.1 患者的一次性引流管使用情况分析 本研究37例患者（37只眼）在手术过程中，20例（20只眼）因泪小点狭窄、堵塞、泪囊异常使用一次性泪道引流管（泪道硅胶管），使用率为54.05%。

2.2 患者的临床疗效分析 本研究37例患者（37只眼）中，32例（32只眼）产生疗效，临床总有效率为86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率为67.57%；有效7例（7只眼），有效率为18.92%；无效5例（5只眼），无效率为13.51%。

2.3 患者术后24 h情况观察及处理分析 术后24 h内，患者鼻腔内疼痛23例（23只眼）仅给予观察处理；眼部磨涩不适18例（18只眼）仅给予观察处理；鼻孔或咽部少量渗血31例（31只眼）仅给予观察处理；2例（2只眼）鼻部滴血/咽喉咳血较多，给予鼻孔填塞。

2.4 患者的泪囊区皮肤瘢痕情况分析 将健康眼泪囊区皮肤与患眼进行比较，其中美观满意31例（31只眼），美观不满意6例（6只眼），泪囊区皮肤瘢痕美观满意率为83.78%。

3 讨论

泪囊炎是临床上眼科的常见病和多发病，属于泪道系统的感染性疾病，农村人群为泪囊炎的高发人群，其中女性的发病率高于男性[11]。其主要发病机制是由于泪管阻塞，泪囊中的细菌不断生长、繁殖诱发化脓性炎症，慢性泪囊炎急性发作期称之为急性泪囊炎，多数患者有溢泪史，但也有少部分患者无溢泪史突然发病，其主要致病菌为毒力强的肺炎球菌、链球菌，表现为流泪、流脓，不同程度的流泪、流脓，泪囊区出现红、肿、热、痛，泪道冲洗示阻塞，体温升高，对患者的日常生活造成严重的影响[12]，若不给予有效的治疗易造成病情加重，甚至出现脓肿、脓毒症、败血症，对患者的生命造成威胁。

在鼻内窥镜技术广泛应用于眼科手术治疗之前，临床上对于急性泪囊炎基本采取抗感染等保守治疗，不予采用手术治疗，避免因为手术而造成炎症扩散，引发难以控制的全身感染，危及患者的生命，待急性炎症完全消失后才能给予鼻腔泪囊吻合术治疗[13]。既往急性泪囊炎治疗的基本原则：抗生素给予全身或者局部抗感染治疗，并使用理疗、热敷、药敷等，鼻腔黏膜收缩滴剂促进黏膜收缩，告诫患者禁止擤鼻。国内研究文献报道，鼻泪管置管、切开引流、激光、泪管探通排脓、穿刺、引流等均可以治疗急性泪囊炎，在一定程度上可以缓解患者的临床症状，但是以上方法治疗周期长，可能造成炎症迁移久而不愈，导致患者住院时间过长，部分患者需要二次手术治疗，通常治疗的患者泪囊区皮肤会留下瘢痕，增加患者的心理负担，出现自卑等负性心理情绪，影响其社交和日常生活，难以从根本上解决疾病病因，患者的痛苦不能一次性解决[14-15]。

近年来随着微创医学理念和技术逐步完善，鼻内窥镜技术在临床上的应用也日益完善，同时影像学、器械的不断进步更新与发展，鼻内窥镜技术在临床上的应用领域也更加广泛，鼻内窥镜泪囊鼻腔吻合术（endonasal endoscopy dacryocystorhinostomy，EES-DCR）被越来越多的应用于治疗急性泪囊炎，临床研究证实与传统泪囊鼻腔吻合术相比，EES-DCR手术时间缩短、术中出血量减少、手术失败率降低、皮肤瘢痕发生率低，患者对于美观的满意率提高[16]，是治疗急性泪囊炎的理想手术方法。EES-DCR与现代外科手术的微创要求相符合，不断从疾病的根本出发一次性解决病因，缓解患者的临床症状，而且控制炎症扩散，降低对患者皮肤外观的影响[17]，本研究采用鼻内镜下带蒂黏膜瓣转移式泪囊鼻腔造孔术治疗，将健康眼泪囊区皮肤与患眼泪囊区皮肤进行比较，其中美观满意31例（31只眼），美观不满意6例（6只眼），泪囊区皮肤瘢痕美观满意率为83.78%，从研究结果看EES-DCR治疗急性泪囊炎患者对于泪囊区皮肤瘢痕美观满意率较高，受到了广大女性患者的信赖。EES-DCR治疗急性泪囊炎手术过程较复杂，术中精细的操作要耐心和仔细，术前、术中、术后要处理得当，降低手术的失败率，提高临床疗效，本研究显示，37例患者（37只眼）中，32例（32只眼）产生疗效，临床总有效率为86.49%；其中治愈25例（25只眼），治愈率为67.57%；有效7例（7只眼），有效率为18.92%；无效5例（5只眼），无效率为13.51%。从研究结果看EES-DCR治疗急性泪囊炎患者临床疗效较高，改善患者的临床症状。EES-DCR治疗急性泪囊炎手术过程中是否需要置管要依据患者泪道情况，若患者存在泪小点狭窄、堵塞、泪囊异常，则需要置入一次性泪道引流管（泪道硅胶管），提高手术的成功率，本研究37例患者（37只眼）在手术过程中因泪小点狭窄、堵塞、泪囊异常中20例（20只眼）使用一次性泪道引流管（泪道硅胶管），使用率为54.05%。与传统外路鼻腔泪囊吻合术治疗急性泪囊炎相比具有以下优势：（1）鼻内窥镜下手术，无须在患者面部行切口，炎症不会扩散，减少皮肤伤口引起瘘道形成，避免伤口不愈合[18]；（2）术后患者流泪、流脓的症状会迅速缓解，进入正常生活；（3）面部不行切口、皮肤瘘道形成减少，可以减少皮肤留下瘢痕，不影响患者的美观；（4）手术的同时还可以处理其他鼻部疾病[19]；（5）鼻内窥镜下直达病变部位，减少对泪囊及周围组织的感染；（6）患者对于手术的反应应激性较多，术后可以在鼻内窥镜下及时复查并处理相关不良病变，促进手术成功率的提高；（7）术前头孢类、糖苷类抗生素积极抗感染，并加用糖皮质激素，既可以减轻局部炎症，缓解疼痛，又可以消除肿胀，促使泪小管重新开放，利于泪道引流和手术时探针的插入；（8）术后继续抗生素抗感染治疗和停用糖皮质激素，有效避免了因为长时间使用糖皮质激素而引起的免疫力下降[20]。

综上所述，鼻内镜下带蒂黏膜瓣转移式泪囊鼻腔造孔术治疗急性泪囊炎的理想方法，疗效显著，患者对于泪囊区皮肤瘢痕美观满意率较高，值得推广应用。

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（收稿日期：2018-09-07） （本文编辑：李莹莹）