《张氏医通》痢疾辨治思想探析*

彭君伟 周 帆 方 静 陈 江

（1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属普陀医院，上海 200062；3.南京中医药大学苏州附属医院，江苏 苏州 215009）

张璐（1617-1699年），字路玉，号石顽老人，江南长洲（今江苏苏州）人。张氏早年习儒，适逢明末战乱，隐居洞庭山十余年，精研医术，后返归故里，业医60余年，与喻嘉言、吴谦并称为清初医学三大家［1］。张氏不仅在伤寒学上有所成就，而且对内科杂病的辨治也颇有创见。《张氏医通》是一部以内科杂病为主［2］的综合性医学著作，书中引经据典，博采众家，却又师古不泥，最能反映张氏的杂病学术思想［3］。张氏在《张氏医通》中对前人痢疾不辨赤白、身热和滥用苦寒推荡的做法提出质疑，并立新论，使痢疾的证治体系更加完备。笔者不揣浅陋，现就《张氏医通》痢疾辨治思想阐述如下。

1 痢疾概述

中医学中的痢疾，是指因邪毒结于肠腑脂膜，致气血凝滞，化腐成脓，传导失司，以腹痛、里急后重，下痢赤白脓血为主症的一类病证，与现代医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及一些结肠病变如溃疡性结肠炎等较为相似［4］。中医对痢疾的认识由来已久。《内经》称本病为“肠澼”，并认为其发病与湿热和饮食不节有关。张仲景《伤寒杂病论》将本病与泄泻统称为“下利”，创制了治疗湿热痢的白头翁汤和治疗虚寒久痢的桃花汤，开创了痢疾辨治之先河。宋代严用和《严氏济生方》首见痢疾病名［5］，沿用至今。明清时期对痢疾的病因病机认识较为趋同，即以湿热下注肠腑为主。如林佩琴认为痢疾病由“胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，狭糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注”［6］而成。此时期张璐独树一帜，提倡温补治痢，弥补滥用苦寒之不足。

目前多认为痢疾由外感湿热、疫毒之气，内伤饮食，损及脾胃与肠腑而成。临床主要分为寒湿痢、湿热痢、疫毒痢、阴虚痢、虚寒痢等证型，治法以热痢清之，寒痢温之，兼顾阴虚、阳虚为要点，以胃苓汤、芍药汤、白头翁汤、驻车丸和桃花汤等为通行方药。

2 张氏对痢疾的辨证

2.1 辨痢下赤白 《黄帝内经》最早提出痢疾有下血、下白沫、下脓血之异［7］，后世医家在此基础上多以“利下白沫属虚寒，利下脓血属湿热”［8］辨之。张氏分析认为，“及观先辈论痢，并以白沫隶之虚寒，脓血隶之湿热，至守真乃有赤白相兼者，岂寒热俱甚于肠胃，而同为痢之说。丹溪从而和之，遂有赤痢从小肠来，白痢从大肠来，皆湿热为患。此论出，后世咸为痢皆属热，恣用苦寒攻之，蒙害至今未已。即东垣之圣于脾胃……亦认定脓血为热”［8］。他主张，痢疾下白沫，不能都以为寒；痢疾有血者，亦不能皆以为热，临证时须仔细辨别。若下痢有血者，尤应从其血色鲜暗区分寒热：如血色“鲜紫浓厚”［8］者，病属于热；“瘀暗稀淡”，或“如玛瑙色者”［8］，为阳虚不能制阴而下，病属于寒，治当“温理其气”［8］。若血色不辨，盖行疏利之法，则 “五液尽随寒降而下”［8］，以致变证丛生。

2.2 辨痢疾身热 先贤常以身热与否来判断痢疾的预后及转归。如《内经》论肠癖便血，认为“身热则死，寒则生”［9］；而汉代张仲景论痢则认为，“身热手足温为阳回可治；厥逆不返为阳绝主死”［8］。张氏认为，此二论看似相反，实则不悖：《内经》所言为内伤阴虚下痢之证，与兼并客邪之外感痢疾不同；仲景所指是伤寒阴证，与夏秋肠癖有异。此外，挟邪之痢与时疫之痢也均有身热，治当解表邪，表邪去则身凉痢止。因此不能简单地将身热与否作为判断痢疾生死的指征，应将其作为寒热虚实之辨的参考。这也反应出，张氏实际上是把外感初起痢疾、外感热病后期痢疾和内伤杂病痢疾的3种身热及其预后进行了鉴别［10］。

3 张氏对痢疾的治疗

3.1 擅用温理气机，顾护脾胃元气 《张氏医通·痢》言“夫痢疾起于夏秋，湿蒸热郁，本乎天也。因热求凉，过吞生冷，由于人也……气弱伤于人者，阴寒为甚，须知寒者必虚”［8］。可见，张氏认为痢疾一病，外因湿热蕴蒸，内源于贪凉饮冷损伤脾胃。脾胃阳气既虚，大肠传导失司，又因湿邪凝滞肠腑气机，气血腐败为脓血，发为痢疾［11］。且其强调气弱者，务必重视阴寒为甚，由此奠定了温理气机法的理论基础。张氏继承刘完素“调气则后重自除，行血则便脓自愈的思想”，在痢疾治疗中多用温中理气药。譬如，痢疾初起，腹痛后重者，用木香、槟榔、厚朴以泄之；痢疾见饮食难进者，用枳实、焦术以运之；痢疾见阴气上逆、干呕不食者，用丁香、吴茱萸以温之；痢疾见呕吐涎水者，用橘皮、半夏、生姜以豁之；痢疾见水道不通者，用升麻、柴胡以举之；痢疾而身热不除者，用桂枝、芍药、姜、枣以和之。病案举例：《张氏医通·痢》载一老年患者［8］，“下痢血色如苋汁，服消克苦寒芩、连、大黄之类愈甚，不时发热痞闷，六脉瞥瞥虚大，右关独显弦象，然按之则芤”，治以“补中益气加炮姜、肉桂”，四剂而安。此案患者痢血如苋汁可知为阳虚不能制阴而下，又误服苦寒之芩、连、大黄则脾胃清阳愈陷，中气更伤。发热痞闷、脉虚大，右关弦、按之芤，皆为中气不足，摄血无力，虚阳外越之候。故以补中益气汤甘温除热，温中补气为主，配合炮姜、肉桂安胃回阳，如此则虚热可去，痢血可止，余症悉安。

3.2 痢有虚损，久痢温肾暖脾 张氏对当时治痢“百无一补”［8］和“痛无补法”［8］的风气进行批判：中本虚寒，而复攻其积，则元气愈竭；湿热伤血，自当调血，若过欲推荡，则血亦为之伤；津亡作渴，自宜救阴止泻，若只知渗利，则津液转耗；下痢腹痛，若但知痛无补法，而不知因虚致痛，则愈攻愈虚愈痛。因此，痢疾治疗不能一概攻伐，虚证痢疾亦多有之，宜行补法，而其中又以培补脾肾二脏为要。脾肾为先后天之本，脾气健运与化生精微须借肾阳温煦，肾中精气亦有赖于水谷精微的培育和充养。张氏继承了李中梓《医宗必读·痢疾》中“痢之为证，多本脾肾”的观点［12］，认为，“肾为胃之关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补肾，非其治也”［8］。若痢疾独有脾虚，则重用四君子补中益气，以复中焦运化而已；凡久痢属“火乘土位”［8］，不可畏热不前，应以桂枝、附子等大补命门，以复肾中之阳，救脾家之母，如“仅以参、术补土，多致不起”［8］。 病案举例：“屯田孙侍御夫人，久痢不止，口干发热，饮食不进，犹服香、连等药，完谷不化，尚谓邪热不杀谷，欲进芩、连，数日不食，热甚危迫。诊之，脉大而数，按之极微，询之小便仍利，腹痛而喜手按。此火衰不能生土，内真寒而外假热也。小便利则无热可知，腹喜按则虚寒立辨，急进附子理中汤，待冷与服，一剂而痛止，连进二十余剂，兼进八味丸而康”［8］。此案痢疾虽热像明显，但腹痛喜按为虚寒，小便通利为无热，脉象轻取数，沉按微为外热内寒。张氏更认为此乃火不暖土，脾失健运，虚阳外越之候。急进附子理中丸，温肾暖中，再以八味丸兼作调理。

4 张氏对特殊痢疾的辨治

4.1 蛲虫痢 张氏将有下痢症状，同时有伴有“腹大，皮肤粗黄，或肛痒，或从谷道中溢出”［8］的疾病称为蛲虫痢。西医学认为此种下痢主要为蛲虫活动所产生机械性肠道刺激所引发的痢疾性腹泻。张氏提出蛲虫痢病因寒湿侵袭，胃弱肠虚，蛲虫乘虚作乱所致，故虽有下痢症状，仍以驱虫为先。治以芫花一撮主之，亦可应用乌梅丸、黄连犀角散。现代研究也证明，芫花具有杀线虫及驱肠虫的作用［13］。待虫尽之后，再用六君子加犀角、黄连、乌梅肉，以补脾胃，清湿热，涩肠止痢。

4.2 休息痢 休息痢是指痢疾时发时止，日久不愈者［14］。张氏认为此证多因固涩过早，积热未尽，加之调摄失宜，不能节食戒欲所致。张氏以补中益气加肉果、木香合驻车丸［8］为基本处方，滋阴除热，行气补中。阴虚有火，不能胜任升、柴、木香者，只用驻车丸滋阴止痢，少加人参、肉桂，振奋胃气。若服补中益气不效，反下鲜紫血块者，为久风成飧泄，风伤肝而不能藏血，宜三奇汤开阖气机，倍防风，加葛根、羌活、升麻、柴胡之类，增强祛风破气之力。

4.3 噤口痢 痢疾不能进食，或呕不能食者，为噤口痢［15］，多因湿浊热毒蕴结肠中，邪毒亢盛，胃阴受劫，升降失常；或因久病脾胃受损，中气衰败所致。张氏也认为初痢噤口多因“湿瘀胃口”［8］，宜苦燥治之：若湿邪留于胃中，脾胃升降失和者，多以木香、黄连、枳壳、厚朴、橘红、茯苓燥湿和中；若热毒冲心，头疼心烦、呕而不食、手足温暖着，为胃中有热，不可用温药，可选甘草泻心汤泻中寓补。久痢噤口不食为“胃气虚败”［8］，最为危急，治疗非黄连之类所宜，应以大剂独参、理中急复胃气，再以茯苓、甘草、煨葛根之类补养胃阴，之后方可再图他治。

5 结 语

张氏针对前人凡痢皆属于热，恣用苦寒疏利的偏见，强调温理气机一法，认为气行则血可摄，凡投黄连、大黄之类更是逆病情而治，致变证丛生。这一观点无疑丰富了痢疾的证治体系，对后世辨治痢疾具有一定的启迪作用。但需要指出的是张氏并非一味拘泥于温理气机之法，他也指出“脉来滑大数实”或“或狭热后重烦渴者”［8］为湿热痢，不可用上述温法，应以“芩、连、芍药、泽泻、白头翁、秦皮之属”［8］清热燥湿方为正法。目前关于张璐学术思想的研究主要集中在张氏对伤寒学的发挥及对血证的辨治经验，少有关于其痢疾辨治思想的报道，应引起足够的重视。