无残边鼓膜大穿孔鼓膜成形术式及临床应用进展

郑茵 龙孝斌

鼓膜成形术[1]是指应用组织移植技术修复鼓膜穿孔，恢复鼓膜完整性并提高听力的手术，其原理是通过移植物为鼓膜穿孔边缘上皮再生提供支架，因此移植方法正确与否对于鼓膜穿孔愈合、鼓膜愈合形态及术后听功能的恢复至关重要。不同鼓膜成形术式应用于不同大小、不同部位的鼓膜穿孔，其术后移植物修复成功率亦不同，而鼓膜穿孔面积越大移植物修复成功率越低[2]。目前，运用传统鼓膜成形术(内置法、外置法和夹层法)可完成大部分穿孔鼓膜的修补，但对穿孔面积超过60%的鼓膜大穿孔[3]，尤其是前下残边≤1 mm的无残边鼓膜大穿孔，因其术后更易发生内(外)侧愈合、钝角愈合、再穿孔及术后听功能障碍，仍为耳显微外科难点。

针对无残边鼓膜大穿孔的临床特征，为提高术后鼓膜愈合率、鼓膜愈合形态、保存和恢复听功能，国内外耳科专家在传统术式的基础之上进行不懈的探索并获得了满意疗效。现对无残边鼓膜大穿孔鼓膜成形术式及临床应用进展进行综述，为此类鼓膜成形临床术式选择提供参考。

1 传统鼓膜成形术式

1.1内置法(underlay) 内置法是将移植组织贴补于残存鼓膜内侧面进行鼓膜修复的方法。通常情况下在切除穿孔边缘上皮后，残余鼓膜与移植物相互重叠≥2 mm方可考虑内置法[4]。内置法优点为：①移植物贴于残存鼓膜内侧，可有效避免外层上皮残留或进入中耳腔导致胆脂瘤的发生；②尤其对于小穿孔且不需探查鼓室者，可免行耳内切口以维持穿孔边缘良好血供。其缺点是：①由于移植物放置于残存鼓膜内侧，移植物前下方放置过多可影响咽鼓管功能，放置过少则易引起前下方穿孔；②筋膜与鼓岬贴近易粘连导致鼓室容积缩小[5，6]。Das等[3]报导60例采用内置法修补不同大小鼓膜穿孔病例中，穿孔面积≤40%的病例修补成功率为100%，穿孔面积41%～60%者成功率为80%，穿孔面积61%～80%者成功率为69.2%，而穿孔面积超过80%近于全穿孔的病例修补成功率仅为42.9%；Mokhtarinejad等[7]采用内置法修补鼓膜38例，成功率为97%，失败的1例患者术前鼓膜几近全穿孔。因此，鼓膜穿孔面积越大内置法修补鼓膜难度亦越大，尤其对于无残边鼓膜大穿孔患者术后更易再发生鼓膜穿孔。

1.2夹层法(sandwish) 传统夹层法[8]是于残存鼓膜上皮层与纤维层之间固定移植物从而修复穿孔鼓膜，夹层法主要适用于中等大小的鼓膜穿孔，其优点为：①移植物直接夹于两层鼓膜组织之间不易移位，是最符合鼓膜生理形态的成形术[9]；②可有效避免鼓室狭窄或粘连，有利于咽鼓管功能恢复；③极少发生耳道-鼓膜前角变钝。为探讨不同术式鼓膜修补术后疗效，Kawatra[10]分别采用内置法、外置法和夹层法修补鼓膜中央型大穿孔，结果显示三种术式术后鼓膜愈合率分别为83.3%、86.7%和93.3%，术后16周气骨导差下降分别为8.0、10.83和13.83 dB，提示夹层法相对于其他两种方法移植物修复鼓膜成功率及听力改善方面更有优势。夹层法的缺点主要为：①需将上皮层与纤维层仔细分离，故操作技术复杂，且如果上皮层分离不完全、残余鳞状上皮于移植物下方，可引起继发性中耳胆脂瘤；②由于术后移植物回缩易产生再穿孔。因此，有学者采用改良夹层法制作外耳道皮瓣，将部分移植物放置于外耳道骨壁、鼓膜纤维层上方和外耳道皮瓣、鼓膜上皮层下方，从而扩大移植床提高移植成功率。因此，夹层法主要适于鼓膜紧张部中央型较小或中等穿孔，对于残边少的鼓膜穿孔，由于缺少残余鼓膜的支撑固定作用，术后发生钝角愈合及再穿孔几率较高，对于纤维环已破坏，鼓膜无残边的大穿孔需要进一步改进手术方法[11]。

1.3外置法(overlay) 外置法是在剔除鼓膜穿孔内缘上皮、分离残余鼓膜上皮层和部分外耳道上皮后，将移植物放置于残余鼓膜纤维层表面的手术方法。相较于传统内置法要求残余鼓膜至少有2 mm与移植物重叠，外置法因其一部分移植物可铺放于外耳道壁而适用于较大鼓膜穿孔[12]。相对而言，外置法优点在于：①适用于各种穿孔，尤其适用于较大穿孔和鼓膜前方穿孔；②可有效避免中耳含气腔缩小，防止鼓膜内侧移位致鼓室狭窄或粘连；③有利于咽鼓管功能恢复。外置法缺点[6]为：①鼓膜外移、前方钝角；②鼓膜上皮珠或囊肿并发症相对较多。因此对于残边极少甚至鼓环缺如的鼓膜大穿孔，外置法更易出现外侧愈合、鼓膜前方钝角，影响听功能恢复。

2 无残边的鼓膜大穿孔鼓膜成形术

通常情况下采用以上3种术式(内置法、外置法和夹层法)可完成大部分穿孔鼓膜的修补，但对无残边鼓膜大穿孔(穿孔面积超过60%，前下方残边≤1 mm)，因其术后更易发生内(外)侧愈合、钝角愈合、再穿孔及术后听功能障碍，仍为耳显微外科难点。为提高术后鼓膜愈合率、鼓膜愈合形态、保存和恢复听功能，对于无残边的鼓膜大穿孔的修补在传统术式基础之上发展演变有以下术式：

2.1James sheehy鼓膜成形术 James sheehy鼓膜成形术是将移植组织夹在外耳道皮肤和相连的残余鼓膜上皮层与外耳道壁及其相延续的鼓膜纤维层之间，因此，其本质属于外置法。手术方法[4，13]：距鼓环2 mm行鼓乳缝及鼓鳞缝放射状切口，切口外侧至外耳道软骨部，续行距鼓环2 mm的环形切口并将2个放射状切口距鼓环2 mm处相连；再行耳后切口分离皮瓣至耳道后壁形成带血管蒂皮瓣，并用撑开器撑开；于耳道前壁骨与软骨交界处下方2 mm行环形切口，分离耳道前壁皮瓣直至耳道后壁距离鼓环2 mm的环形切口处，与鼓环表面上皮层一同脱离后，取出置于生理盐水纱布备用；磨宽骨性外耳道探查鼓室清除病变组织，鼓室内放置浸有抗生素明胶海绵，将备用移植物上方剪开一小口，置于残余鼓膜纤维层及外耳道骨壁外面，上方小口置于锤骨柄后方并互相重叠、包绕锤骨柄，复位耳道前壁游离皮肤及耳道后壁带血管蒂皮瓣，使其内缘覆盖于移植物外缘之上并重叠1～2 mm，填塞明胶海绵缝合切口，加压包扎。国内殷善开等[4]应用James sheehy鼓膜成形术修补60例鼓膜大穿孔患者，其移植成功率达100%，术后鼓膜形态正常。James sheehy鼓膜成形术的优点为：①带血管蒂皮瓣可增加血液供应，穿孔愈合率高；②对于保留有鼓环的鼓膜穿孔，由于残余纤维鼓环的支架作用可防止鼓膜内侧移位，较少发生鼓室狭窄或粘连，从而有利于咽鼓管功能恢复；③术中耳道没有皮圈且磨宽骨性外耳道，扩大了术野，方便耳道成形及鼓室探查。James sheehy鼓膜成形术不足之处为：①对于部分无残边鼓膜大穿孔，如：鼓环缺如者，易引起鼓膜内侧移位产生鼓室狭窄或粘连，影响咽鼓管功能；②剥除残余鼓膜上皮层时鳞状上皮残留形成胆脂瘤[14]；③需行耳内、耳后切口，操作复杂，手术技术要求高，术后愈合期长等。

2.2鼓室粘骨膜袋术式(“mucosal pocket” myringoplasty) 1986年Garcia-Ibanez等[15]首次采用并报导了“粘骨膜袋”鼓膜成形术，该术式是指采用分离鼓室及咽鼓管鼓室口外侧壁粘骨膜形成鼓室粘骨膜袋并将移植物嵌入以修补鼓膜的方法。该术式本质上属于内置法，只是将部分移植物放置于咽鼓管口前壁粘骨膜与咽鼓管口骨壁之间。手术方法[16](以右耳为例)：取耳内切口充分暴露骨性耳道及道上棘，切除鼓膜穿孔边缘并搔刮内侧缘以去除可能的残留上皮，沿耳道后壁距鼓环外约5 mm自6点至1点处行环形切口，分离皮瓣并向前翻转，探查听骨链确定听骨链活动良好；暴露鼓膜前下方穿孔缘，自2点至4点处紧贴鼓环内侧切开鼓室粘骨膜，沿切口分离鼓室粘骨膜并继续向咽鼓管口方向分离其前壁粘骨膜，形成一袋口朝外的粘骨膜袋；修剪移植物使前下方形状大小与粘骨膜袋吻合，并将移植物前下方嵌入鼓室粘骨膜袋内，嵌入深度≥2 mm，回复并用明胶海绵固定掀起的鼓室粘骨膜，将移植物余下边缘置于残余鼓膜与明胶海绵之间，回复耳道-鼓膜皮瓣并用明胶海绵粒充填固定，再填入碘仿纱条。Faramarzi等[16]报导鼓室粘骨膜袋术式修补鼓膜大穿孔45耳，91.1%鼓膜完整愈合且形态良好，无内陷粘连、外移及钝角愈合，移植物下方无残余鳞状上皮。“粘骨膜袋”鼓膜成形术主要优点为：①移植物易于安放和固定，减少术后移植物回缩；②同时接受粘骨膜及外耳道皮瓣双重血供，有利于上皮化和新鼓膜成活；③无需将前方鼓环与鼓沟分离，可有效预防移植物外移及前方钝角愈合。本术式缺点主要为：①此法虽不需要分离前方鼓环与鼓沟，但仍需分离后方鼓环及鼓沟，也会影响后方移植物血运，延缓愈合时间；②移植物前下放置于咽鼓管前壁粘骨膜与咽鼓管管壁之间，缩小了咽鼓管耳内开口，可能影响咽鼓管的通畅，引起鼓膜内陷粘连。

2.3全环皮圈外置法(loop overlay) 全环皮圈外置法[17]与James sheehy鼓膜成形术类似，也是将移植组织夹在外耳道皮肤及其相连的残余鼓膜上皮层与外耳道壁以及相延续的鼓膜纤维层之间，因此，本质上也属外置法。手术方法[17](以右耳为例)：行耳后切口分离皮瓣至耳道后壁形成带血管蒂皮瓣，将皮瓣及耳廓以撑开器向前方撑开；去除穿孔缘上皮后，距鼓环4～6 mm处经外耳道前下壁、下壁、后壁自2点至10点处作一外耳道切口，剥离耳道皮肤及相延续的鼓膜残边鳞状上皮层并向前上翻转；可在7点～10点位置掀起鼓环及鼓膜残边纤维层探查听骨链，探查及处理完毕后回复鼓环至原位；鼓室内填入明胶海绵，将移植物放置于鼓环、鼓膜残边、锤骨柄上方，如果没有鼓环支撑，可将移植物部分放置于外耳道壁1～2 mm，通常可在移植物中央作约1 mm穿孔，穿过锤骨柄尖端，回复环形上皮层-耳道皮肤皮瓣，移植物四周用抗生素明胶海绵粒固定，缝合切口加压包扎。全环皮圈外置法优点为：①鼓膜上皮化时间短、愈合快；②移植物固定好，鼓膜再穿孔几率低；③可有效避免鼓室狭窄。Lee等[17]报道429例中49.2%(211例)为近全穿孔，25.9%(111例)为鼓膜全穿孔患者，其术后平均愈合时间2～4周，一期愈合率98.8%。全环皮圈外置法不足之处为：①对于需行鼓室探查的患耳，翻起后部鼓环可能影响术后血供延缓鼓膜愈合；②对于残边极少甚至鼓环缺如的患耳，由于移植物部分需放置于外耳道壁上，失去鼓环、鼓膜残边的支撑作用，不利于鼓膜形态恢复；③不同于James sheehy鼓膜成形术将耳道前壁皮瓣直接取出，全环皮圈外置法可能对手术视野及操作有所影响。

2.4内外植法鼓膜成形术(over-under myringoplasty) 内外植法鼓膜成形术[18]是将移植物置于鼓膜残边、鼓环内侧和锤骨柄外侧以修补鼓膜的术式。手术方法[18](以右耳为例)：采用耳内或耳后进路，去除穿孔缘上皮后搔刮鼓膜内面黏膜制备移植床，经外耳道后壁6点～1点、距鼓环6～7 mm处行环形切口，剥离外耳道鼓膜瓣至锤骨，将外耳道皮瓣连同鼓环一并掀起，沿锤骨柄自上而下将鼓膜上皮层与锤骨剥离，仅留脐部与锤骨柄远端或其临近部位相连；探查鼓室、咽鼓管口去除病变黏膜和肉芽组织；鼓室内放置明胶海绵、移植物置于鼓膜残边和鼓环内侧，中间剪开二分之一，下端放置于锤骨柄远端内侧，上端则放置于锤骨柄外侧，整个移植物包绕鼓膜脐部，边缘前部均位于残余鼓膜内侧，移植物后部贴于外耳道后壁骨面；复位外耳道鼓膜瓣，移植物四周用抗生素明胶海绵粒固定，使残余鼓膜紧贴移植物和锤骨后，外耳道碘仿纱条填塞。内外植法鼓膜成形术的优点：①术野清晰，移植物能准确放置于鼓膜残边和鼓环内侧；②新生鼓膜与锤骨柄结合紧密，充分保持鼓膜的弧形杠杆作用和听骨链杠杆效应。Kulduk[19]研究报道53例鼓膜大穿孔病例，采用内外植法鼓膜成形术，鼓膜移植成功率为90.5%，5例鼓膜再穿孔中2例为中央型穿孔，3例为前下穿孔；Rizvi等[18]采用内外植法鼓膜成形术修补45例鼓膜大穿孔患者，移植成功率高达93.3%，且没有出现外愈合、内陷和钝角愈合等，术后平均听力提高约16 dB，3例移植物与鼓膜前上缘出现裂隙状再穿孔者，均为鼓膜前部无残边穿孔病例。因此，该手术的缺点包括：①对于鼓膜无残边甚至鼓环缺如的病例，内外植法鼓膜成形术后鼓膜前下再穿孔风险仍较高；②对锤骨的操作较为精细，过分粗暴可造成术后耳鸣，分离不彻底可致鳞状上皮残留等。

3 手术入路和移植物材料的选择

鼓膜成形术中为了提高手术成功率，国内外耳科专家从手术入路、移植物材料等多方面入手，以期在提高术后愈合率的同时可以进一步简化手术过程，提高患者满意度。手术入路方面一般分为三个途径：耳后径路、耳前径路以及耳道径路[20,21]。耳后径路即耳廓后沟切口，手术视野开阔，适用于各种大小、位置的穿孔，移植物易于植入，但也因手术范围较大而影响到术后美观，且恢复时间长，肉芽形成风险高；耳前径路较前者用时短，适用于鼓膜后象限穿孔以及部分前象限穿孔，对于前象限边缘性穿孔不适用，且术中手术视野不足时须加行外耳道成形术，术后愈合时间延长，术后耳前可有遗留疤痕；耳道径路较前两者更加简单易行，术后美观，恢复快，但是仅适用于小的、中央性穿孔，且外耳道需要有足够的宽度供耳内镜及器械操作[22]。移植材料的选择对于术后解剖结构的恢复、听力的提高也起到了一定的作用，移植物材料种类多样，一般包括皮肤、静脉、软骨膜、脂肪、软骨、颞肌筋膜等[23，24]。颞肌筋膜具有易获取、强度好、耐低血氧、不易回缩等优点，是最常用的移植物；软骨膜与颞肌筋膜类似，比较强韧，不易再穿孔、回缩，常常与软骨薄片一起组成移植复合物修补鼓膜，常用于咽鼓管功能障碍患者的鼓膜修补；脂肪易于获得，但仅适用于小穿孔；皮肤常取自手部或脚部皮肤，也可用人工皮，其易于获得，大小足够，但是再穿孔风险相对较高，容易出现囊肿、胆脂瘤，上皮化时间长；静脉作为移植物其组织结构与鼓膜类似，弹性佳，术后愈合好，适用于小穿孔，对于大穿孔，浅静脉管径不足无法采用。也有学者采用碱性成纤维生长因子(basic fibroblast growth factor，BFGF)促进内皮细胞、成纤维细胞、角化细胞增殖分化[25]，促进鼓膜穿孔愈合，该方法适用于外伤性鼓膜大穿孔，其优点是具有微创；治疗简便，无需手术，适合不具备手术条件的乡镇医院用于治疗外伤性鼓膜大穿孔[26，27]；其缺点包括用时长(3～6个月)，对于依从性较差的患者无法执行，对于中耳炎引起的大穿孔效果不确切。总之手术入路、移植物的选择须根据穿孔的大小、位置、外耳道空间大小、患者的经济情况等进行多方考量，合理选择。

4 小结

目前，针对无残边鼓膜大穿孔鼓膜成形术的研究报道相对较少，而该手术难点在于：①鼓膜前下残缘不足甚至缺如，不足以提供足够的支撑和固定作用，术后易出现鼓膜内外侧愈合、鼓室狭窄或术后鼓膜形态异常从而影响听功能恢复；②由于鼓膜穿孔过大和前下残边缺如，缺乏足够移植床致移植物的血供不足，易导致术后鼓膜再穿孔[28]。对此，国内外耳科专家探讨多种手术方法结合手术入路、移植材料等，以提高修补成功率并取得良好疗效。对于以上4种改良术式，James sheehy鼓膜成形术式虽需行耳内、耳后切口，操作复杂，手术技术要求高，但由于带血管蒂皮瓣可增加血液供应，术后穿孔愈合率高，且较少发生鼓室狭窄或粘连，临床应用疗效明显。相信随着研究的不断深入，无残边鼓膜大穿孔鼓膜修补将不再成为临床治疗难题。

1 Naderpour M, Jabbari MY, Ghanbarpour E, et al. Evaluation of factors affecting the aurgical outcome in tympanoplasty[J]. Iranian Journal of Otorhinolaryngology, 2016, 28:99.

2 Vaidya S, Sharma JK. Study of outcome of tympanoplasties in relation to size and site of tympanic membrane perforation[J]. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2014, 66:341.

3 Das A, Sen B, Ghosh D, et al. Myringoplasty: impact of size and site of perforation on the success rate[J]. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2015, 67:1.

4 殷善开，张胜兰，鲁文莺．James Sheehy鼓膜成形术[J]．听力学及言语疾病杂志， 2005，13：35．

5 Nardone M, Sommerville R, Bowman J, et al. Myringoplasty in simple chronic otitis media:, critical analysis of long-term results in a 1,000-adult patient series[J]. Otology & Neurotology, 2012, 33:48.

6 Harriman M, Westerberg BD, Kozak F. Formaldehyde fasciaform tympanoplasty: a reliable technique for closing large tympanic membrane perforations[J]. Journal of Otolaryngology, 2001, 30:352.

7 Mokhtarinejad F, Okhovat SA, Barzegar F. Surgical and hearing results of the circumferential subannular grafting technique in tympanoplasty: a randomized clinical study[J]. American Journal of Otolaryngology, 2012, 33:75.

8 Komune S, Wakizono S, Hisashi K, et al. Interlay method for myringoplasty.[J]. Auris Nasus Larynx, 1992, 19:17.

9 徐建中, 马超武, 赵勇,等. 耳内镜下鼓膜后部大穿孔夹层法成形术的术式改良[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015,29:357.

10 Kawatra R，Maheshwari P，Kumar G. A Comparative study of the techniques of Myringoplasty -Overlay Underlay & Interlay[J]. Journal of Dental and Medical Sciences，2014,13：12.

11 王春红, 赵守琴, 戴海江,等. 夹层法鼓膜成形术远期疗效的相关因素探讨[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 43:277.

12 Sergi B, Galli J, Corso ED, et al. Overlay versus underlay myringoplasty:report of outcomes considering closureof perforation and hearing function[J].Acta Otorhinolaryngologica Italica, 2011, 31:366.

13 Fayad JN, Sheehy JL. Tympanoplasty:outer surface grafting technique[M].Brackmann DE. Otolgic Surgery. 3rd ed. philadelphia:WB Saunders,2010.119～127.

14 Singh M, Rai A, Bandyopadhyay S, et al. Comparative study of the underlay and overlay techniques of myringoplasty in large and subtotal perforations of the tympanic membrane[J]. Journal of Laryngology & Otology, 2003, 117:444.

15 Garcia-Ibanez E，Estrado O，Montenegro M，et al. La miringoplastica endomeatica. Technica e risultati[J]. Oto-Rino-Laringol,1986,36:27.

16 Faramarzi A, Hashemi SB, Rajaee A. "Mucosal pocket" myringoplasty: a modification of underlay technique for anterior or subtotal perforations[J]. American Journal of Otolaryngology, 2012, 33:708.

17 Lee HY, Auo HJ, Kang JM. Loop overlay tympanoplasty for anterior or subtotal perforations[J]. Auris Nasus Larynx, 2010, 37:162.

18 Rizvi SS, Miyama D, Baker S. Preventing graft failures anterior to the handle of the malleus: a modified surgical technique for underlay grafting[J]. Otolaryngology Head and Neck Surgery,2005, 133:631.

19 Kulduk E, Dundar R, Soy FK. Treatment of large tympanic membrane perforations: medial to malleus versus lateral to malleus[J]. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2015, 67:173.

20 Niazi SA, Hassan ZU, Atif K, et al. Comparison of permeatal medial placement of graft without raising the tympano-meatal flaps to conventional methods of myringoplasty: an experience at tertiary care hospital in Pakistan[J]. Pakistan Journal of Medical Sciences, 2016, 32:927.

21 Dinesh Kumar S, Sunder S, Barjinder Singh S, et al. Prospective study of myringoplasty using different approaches.[J]. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2009, 61:297.

22 Anzola JF, Nogueira JF. Endoscopic techniques in tympanoplasty[J]. Otolaryngologic Clinics of North America, 2016, 49:1253.

23 Kumar TVVV. Evaluation of various graft materials in myringoplasty[J]. International Journal of Pharma & Bio Sciences, 2015, 6:B700.

24 Mundra RK,Sinha R,Agrawal R. Tympanoplasty in subtotal perforation with graft supportedby a slice of cartilage: a study with near 100% results[J]. Indian J Otolaryngol HeadNeck Surg，2013,65：S631.

25 Fina M,Baird A,Ryan A. Direct application of basic fibroblast growth factor improves tympanic membrane perforation healing[J].Laryngoscope,1993,103:804.

26 Lou Z, Lou Z, Tang Y, et al. Utility of basic fibroblast growth factor in the repair of blast-induced total or near-total tympanic membrane perforations: a pilot study[J]. American Journal of Otolaryngology, 2015,36:794.

27 Iacovou E, Vlastarakos PV, Papacharalampous G, et al. Is cartilage better than temporalis muscle fascia in type I tympanoplasty? Implications for current surgical practice[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2013, 270:2803.

28 Tek A, Karaman M, Uslu C. Audiological and graft take results of cartilage reinforcement tympanoplasty (a new technique) versus fascia[J]. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2012, 269:1117.