外伤性枕动脉动静脉瘘致搏动性耳鸣一例分析*

余亚斌 李明 张剑宁

枕动脉一般在二腹肌后腹下缘起于颈外动脉后壁, 沿二腹肌后腹下方行向后上, 然后转向二腹肌后腹深面, 行于寰椎横突前上方至乳突内侧及后方的枕动脉沟内,其在行程中发出数条重要分支[1]。外伤性颈外动静脉瘘非常少见，颈外动脉之枕动脉发出的分支向岩下窦方向供血，使部分分支增粗与岩下窦引流异常从而形成动静脉瘘则更为罕见，目前国内外尚未见报道。本文对1例外伤性枕动脉动静脉瘘致搏动性耳鸣患者的临床资料进行分析，并探讨其临床特点及治疗方案。

1 临床资料

患者，女，55岁，因不慎跌倒后发生右侧搏动性耳鸣4年入院。患者4年前右侧肩颈着地跌伤后出现右侧耳鸣，呈持续搏动性，无听力下降、耳闷耳胀、

* 上海申康医院发展中心上海市级医院新兴前沿技术项目(SHDC12014125)

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科(上海 200437)

胸闷心慌、头晕头痛等不适。4年来，患者感觉右耳耳鸣逐渐加重，情绪紧张及拾重物时加重明显。体检双侧外耳道及鼓膜正常，双侧乳突区无压痛，右侧耳周、乳突表面可闻及吹风样血管杂音，呈有节律的搏动声，与心率一致，按压右侧颈后部，杂音可消失。纯音听阈测试示右耳气导平均听阈22.5 dB HL，左耳气导平均听阈20 dB HL，无明显气骨导差；鼓室导抗图右侧为A型，左侧为As型；听性脑干反应及耳声发射检查均正常；颈动脉、椎动脉B超示双侧颈动脉血流通畅；双侧中耳乳突CT未见明显异常；颈椎正侧位片示C4-5、C5-6椎间盘病变，颈椎C1-2环枢关节示齿状突轻度右偏。以“血管搏动性耳鸣、动静脉瘘”收入院。

入院后在局麻下行全脑血管造影术，用H1导管分别插入双侧颈内外动脉造影，显示右侧颈外动脉之枕动脉发出分支向岩下窦方向供血，部分分支增粗与岩下窦引流，形成动静脉瘘。遂行枕动脉瘘血管栓塞术，方法：用Marethon漂浮导管送至动静脉瘘的供血动脉内，用Onyx胶、明胶海绵、聚乙烯醇及弹簧圈行血管栓塞，造影复查示原动静脉瘘基本消失。术后即刻患者右侧搏动性耳鸣消失，右耳乳突部轻微灼热感；睡眠较术前明显改善，听力未见明显改变，无头晕头痛，无恶心呕吐。听诊右侧耳周、乳突部血管杂音消失，术后随访3个月、6个月、1年及3年，耳鸣未复发。

2 讨论

搏动性耳鸣是指耳鸣节律与心脏搏动同步，压迫颈部血管耳鸣可消失或减轻，亦可无变化。搏动性耳鸣多发生于静脉回流优势侧[2]，常由形成湍流的血液造成并传到耳蜗，常见于高血压动脉粥样硬化，也可见于头部的动脉或静脉畸形、动脉瘤、动静脉瘘以及某些中耳疾病，如：鼓室球瘤和胆脂瘤[3]；乙状窦相关病变是近年来发现的引起静脉性搏动性耳鸣的重要病因之一[4]，由枕动静脉瘘导致搏动性耳鸣很少见，1985年Mikalov等最早报道了动静脉瘘导致搏动性耳鸣的病例[5]，1993年Terada等也做了相关报道[6]，而外伤导致的枕动静脉瘘目前未见报道。文中患者年龄较大(55岁)，其血管壁的弹性较差，可能也是形成动静脉瘘的原因之一。考虑外力使枕动脉分支破裂，导致其向岩下窦方向供血，部分分支增粗与岩下窦引流时，使相邻的动、静脉壁损伤，动脉血搏动压力使动脉损伤处破溃，逐渐使向岩下窦方向供血的分支增粗，致分支血管壁破溃，直至形成枕动静脉瘘，并因动脉血经瘘的短路循环引起搏动性耳鸣[7]。由于枕动脉血流细，动脉血经过瘘的短路循环，形成涡流和喷射，流速不均匀，随血流搏动形成杂音，刺激附近的耳蜗神经和听神经，使患者能够闻及，检查者用普通听诊器在患者的耳周及乳突部也可听到搏动性血管杂音；而按压右侧颈外动脉时，由于动脉血流减少，短路循环被暂时切断，血流搏动形成的杂音消失，则耳鸣消失。

文中患者确诊为以右侧搏动性耳鸣为首发症状，乳突部听诊能够闻及血管搏动性杂音，且有右侧肩颈部着地的外伤史，按压患者右侧颈外动脉后，血管杂音可消失；全脑血管造影检查显示患侧枕动脉与岩下窦之间形成动静瘘，故确诊为外伤性枕动脉动静脉瘘致搏动性耳鸣，提示诊断此类疾病时，病史和体格检查往往能提供重要诊断依据；此外，动静脉瘘的诊断应结合数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)或CT血管造影(computed tomograph angiograph,CTA)[8]，全脑血管造影是诊断此类疾病的金标准，它能明确供血动脉、引流静脉的情况及瘘口部位。CTA的诊断准确率己能够和DSA相媲美，尤其是在显示血管与周围组织的关系方面，远远优于DSA[9]。

介入治疗包括治疗血管狭窄和闭塞的经皮腔内血管成形术和血管支架置入术、动静脉血栓的溶栓治疗、血管畸形以及动静脉瘘治疗等，全程在影像设备的引导和监视下进行，具有操作简便、创伤小、诊断准确率高、疗效肯定、并发症少等优点[10]。枕动静脉瘘的治疗主张早期手术修补，建议根据情况选用介入治疗。Onyx胶结合明胶海绵、聚乙烯醇及弹簧圈行栓塞术是可采用的方法之一[11]；栓塞时根据动、静脉瘘的范围、部位和容积的大小，选择合适的术式尤为关键；本例患者即采取此术式治疗，术后即刻患者右侧搏动性耳鸣即消失，随访3年，耳鸣未复发，说明此法治疗枕动静脉瘘导致的搏动性耳鸣疗效肯定。

1 张奎启,王福,卢云，等.枕动脉的应用解剖学研究[J].大连医科大学学报，2003,25:244．

2 Wang GP,Zeng R, Liu ZH,et al. Clinical characteristics of pulsatile tinnitus caused by sigmoid sinus diverticulum and wall dehiscence:a study of 54 patients[J].Acta Otolaryngol,2014,134:7.

3 梁熙虹,王振常,龚树生,等.乙状窦沟异常致搏动性耳鸣的影像分析[J].中华放射学杂志，2010,44:361．

4 龚树生,曾嵘,王国鹏.重视乙状窦相关病变致搏动性耳鸣的诊治[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29:677.

5 Mikalov A, Nussbaum M, Raifman L,et al. Occipital arteriovenous fistulae[J]. Head and Neck Surg,1985,7:246.

6 Terada T, Nakamura Y, Hayashi S, et al. Complex occipital arteriovenous fistula associated with neurofibromatosis treated by embolization and surgery[J]. Surg Neurol,1993,40:245.

7 Olin JW,Sealove BA. Diagnosis，management，and future developments of fibromuscular dysplasia[J].J Vasc Surg,2011,53:826．

8 中华医学会放射学分会头颈学组.搏动性耳鸣影像学检查方法与路径指南[J].中华医学杂志,2013,93:2611.

9 吴水天,唐西平,吴志彬.多层螺旋CT血管成像对枕动脉解剖研究及临床价值[J].医学信息,2011,24:4688．

10 李宝民,曹向宇,刘新峰,等.血管源性搏动耳鸣的介入诊断和治疗研究[J].中华耳科学杂志,2014,12:190.

11 陈光忠,舒航,刘茂才,等.Onyx胶或联合其他栓塞材料治疗颅内动静脉畸形[J].中国脑血管病杂志,2012,9:403.